Formularios y folletos para afiliados

Instrucciones para completar el formulario de reembolso para las pruebas de COVID-19 de venta libre (OTC)

• Medical Claim Form for Group and Individual & Family Plans – Inglés (PDF)
• Formulario de reclamación médica para planes grupales, individuales y familiares – Español (PDF)

Importante: Complete un formulario por separado para cada miembro que solicite el reembolso de los servicios cubiertos y para cada médico y/o centro. Para evitar demoras en el procesamiento, incluya la siguiente información en este formulario:

• Copia de la factura detallada que muestra todos los servicios recibidos. Debe incluir el nombre, la dirección, el número de teléfono, el número de identificación fiscal del médico y/o centro, la fecha de servicio y todos los códigos de diagnóstico y procedimiento.
• Comprobante de pago para solicitudes de reembolso superiores a $200. "El comprobante de pago" incluye: una copia del comprobante de cargo de la tarjeta de crédito o del estado de cuenta en línea, cheques cancelados, un estado de cuenta bancario, comprobantes de retiro de efectivo o un estado de cuenta de crucero. Nota: No se aceptan facturas como comprobante de pago.
• Consulte las instrucciones de la Sección 4 del Cuestionario de reclamaciones en el extranjero para servicios recibidos fuera de los EE. UU.

Otros formularios

• Medicare – Medical – MHN Claim Form & Foreign Claim Questionnaire – Inglés (PDF)
• Non-Medicare – Behavioral Health (MHN) – Claim Form – Inglés (PDF)
• IFP and Group Member Grievance Form – Inglés (PDF)
• Formulario de queja para afiliados de planes médicos individuales, familiares y grupales – Chino (PDF)
• Formulario de queja para afiliados de planes médicos individuales, familiares y grupales – Español (PDF)
• Formulario de Nombramiento de un representante CMS-1696

Explique en detalle los motivos que lo llevaron a estar insatisfecho con Health Net. Incluya la copia original de las reclamaciones o facturas recibidas que se relacionan con su problema.

• Dental Claim Form – Inglés (PDF)
• Reclamaciones para planes Medicare Supplement
• Out-of-Network Vision Claim Form (non-Medicare) – Inglés (PDF)

• Foreign Claims Questionnaire – English (PDF)
• Cuestionario de reclamaciones por servicios en el extranjero – Español (PDF)

Para afiliados de planes Healthy Families, Healthy Kids y AIM. Los afiliados de Medi-Cal deben contactar a Servicios para Afiliados.

Grupo pequeño

• Small Group Enrollment/Change Form – Inglés (PDF)
• Formulario de inscripción/cambio para grupos pequeños – Español (PDF)
• Formulario de inscripción/cambio para grupos pequeños – Chino (PDF)
• Formulario de inscripción/cambio para grupos pequeños – Coreano (PDF)
• Formulario de inscripción/cambio para grupos pequeños – Vietnamita (PDF)

Grupo grande

• Large Group Enrollment/Change Form – Inglés (PDF)
• Formulario de inscripción/cambio para grupos grandes – Español (PDF)
• Formulario de inscripción/cambio para grupos grandes – Chino (PDF)
• Formulario de inscripción/cambio para grupos grandes – Coreano (PDF)
• Formulario de inscripción/cambio para grupos grandes – Vietnamita (PDF)

Formularios de inscripción para empleados/dependientes

• Health Net Life Group Employee/Dependent Enrollment Form – Inglés (PDF)
• Formulario de inscripción para empleados/dependientes en un seguro de vida grupal de Health Net – Español (PDF)

Materiales previos a la inscripción

• Carta de bienvenida – Inglés (PDF)
• Choice Form Flyer – English (PDF)

Materiales posteriores a la inscripción

• Carta de bienvenida – Inglés (PDF)
• Cuadernillo de bienvenida – Inglés (PDF)
• Folleto de información médica – Inglés (PDF)
• Folleto del formulario de información médica – Español (PDF)
• Cómo obtener atención – Inglés (PDF)
• Preventive Care Services (ACA Non-Grandfathered Plans) – English (PDF)
• Servicios de atención preventiva (planes de ACA no subvencionados) – Español (PDF)
• Healthy Smiles – English (PDF)
• Folleto de servicios de educación para la salud – Inglés (PDF)
• Community Resource Center Flyer – English (PDF)

• Reverse Opioid Overdoses and Help Save Lives with Naloxone – English (PDF)
• Sharecare FAQs – English (PDF)
• Sharecare RealAge Overview – English (PDF)
• Sharecare RealAge FAQs – English (PDF)
• Sharecare Green Day – English (PDF)
• Sharecare Craving to Quit – English (PDF)
• Sharecare Health Coaching – English (PDF)
• Folleto del programa directo Active&Fit™ – inglés (PDF)
• Teladoc Health Member FAQs – English (PDF)
• Preguntas frecuentes para miembros de Teladoc Health – Español (PDF)
• Teladoc Health Member Flyer – English (PDF)
• Folleto para miembros de Teladoc Health – Español (PDF)

Medi-Cal para niños y adolescentes

• Your Medi-Cal Rights – Kids & Teens – English (PDF)
• Sus derechos de Medi-Cal – Niños y adolescentes – En español (PDF)
• Medi-Cal brochure – Kids – English (PDF)
• Folleto de Medi-Cal – Niños – Español (PDF)
• Medi-Cal brochure – Teens – English (PDF)
• Folleto de Medi-Cal – Adolescentes – Español (PDF)

Is there a Cigna Provider Nomination process/form?
No, there is no form. Members can contact Health Net Member Services at the number on their Member ID card to request that a provider be added to the Cigna Healthcare PPO Network.

• Continuity of Care Assistance Request Form – English (PDF)
• Formulario de solicitud de asistencia con la continuidad de la atención – Español (PDF)
• Disabled Dependent Certification Form – English (PDF)
• MPX flyer for Commercial Members – English (PDF)
• Folleto de MPX para afiliados comerciales – Español (PDF)
• MPX flyer for Ambetter Members – English (PDF)
• Folleto de MPX para afiliados de Ambetter – Español (PDF)
• MPX flyer for Medi-Cal Members – English (PDF)
• Folleto de MPX para afiliados de Medi-Cal – Español (PDF)
• Folleto para afiliados de acceso oportuno – Inglés (PDF)
• Folleto para afiliados de acceso oportuno – Español (PDF)
• Home Infusion Fact Sheet – English (PDF)

Para solicitar el manejo especial y confidencial de su información médica, también llamada información médica protegida (PHI), visite Solicitud de comunicación confidencial. También hay disponibles formularios en otros idiomas.

Farmacia de pedidos por correo

• CVS Caremark Mail Order Pharmacy – Inglés (PDF)
• Farmacia de pedidos por correo CVS Caremark – Español (PDF)

Reclamaciones para medicamentos recetados

• Prescription Drug Claim Form (Commercial Members) – Inglés (PDF)
• Formulario de reclamación para medicamentos recetados (afiliados comerciales) - Español (PDF)

Formulario de transición para medicamentos recetados

• Prescription Transition Form (Commercial Members) – Inglés (PDF)
• Formulario de transición para medicamentos recetados (afiliados comerciales) - Español (PDF)

Home Infusion Fact Sheet – English (PDF)

Materiales de Medicare

• Authorization For Disclosure of PHI-English (PDF)
• Autorización para divulgación de información médica personal (PHI)-Español (PDF)
• Autorización para divulgación de información médica personal (PHI)-Chino (PDF)
• Autorización para divulgación de información médica personal (PHI)-Coreano (PDF)

• Authorization For Use or Disclosure of Medical Information-English (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica-Español (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - árabe (PDF)
• Authorization For Use or Disclosure of Medical Information - armenio (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - camboyano (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - chino (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - persa (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - hmong (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - coreano (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - ruso (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - tagalog (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - vietnamita (PDF)

Formularios de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) necesarios para solicitar registros médicos de afiliados y solicitantes.

• Medi-Cal: FORMULARIO DE QUEJA
• Medi-Cal Dental: FORMULARIO DE QUEJA

• Continuity of Care-English (PDF)
• Continuidad de la atención-Árabe (PDF)
• Continuidad de la atención-Armenio (PDF)
• Continuidad de la atención-Camboyano (PDF)
• Continuidad de la atención-Chino (PDF)
• Continuidad de la atención-Hmong (PDF)
• Continuidad de la atención-Farsi (PDF)
• Continuidad de la atención-Coreano (PDF)
• Continuidad de la atención-Ruso (PDF)
• Continuidad de la atención-Español (PDF)
• Continuidad de la atención de Medi-Cal-Español (PDF)
• Continuidad de la atención-Tagalo (PDF)
• Continuidad de la atención-Vietnamita (PDF)

• Glossary of Health Coverage and Medical Terms-English (PDF)
• Glosario de términos médicos y de cobertura médica-Español (PDF)
• Glossary of Health Coverage and Medical Terms - Chinese (PDF)
• Glosario de términos médicos y de cobertura médica - Navajo (PDF)
• Glossary of Health Coverage and Medical Terms - Korean (PDF)

Las compañías de seguro médico y los planes de salud de grupo están obligados a ofrecer un glosario uniforme de los términos de cobertura médica y médicos normalmente usados en los documentos de los planes. El glosario uniforme está concebido para ayudar al consumidor a entender parte del lenguaje más común de los documentos de seguros de salud. Inicie sesión para solicitar una copia impresa del documento por correo postal.