Formularios y folletos para afiliados
Cómo ver y descargar archivos
Para ver o descargar un archivo, haga clic en el enlace del idioma deseado. El archivo PDF se abrirá en una nueva ventana o pestaña de su navegador. Desde aquí, también puede descargar o imprimir el archivo.
- Medical Claim Form for Group and Individual & Family Plans – Inglés (PDF)
- Formulario de reclamación médica para planes grupales, individuales y familiares – Español (PDF)
Importante: Complete un formulario por separado para cada miembro que solicite el reembolso de los servicios cubiertos y para cada médico y/o centro. Para evitar demoras en el procesamiento, incluya la siguiente información en este formulario:
- Copia de la factura detallada que muestra todos los servicios recibidos. Debe incluir el nombre, la dirección, el número de teléfono, el número de identificación fiscal del médico y/o centro, la fecha de servicio y todos los códigos de diagnóstico y procedimiento.
- Comprobante de pago para solicitudes de reembolso superiores a $200. "El comprobante de pago" incluye: una copia del comprobante de cargo de la tarjeta de crédito o del estado de cuenta en línea, cheques cancelados, un estado de cuenta bancario, comprobantes de retiro de efectivo o un estado de cuenta de crucero. Nota: No se aceptan facturas como comprobante de pago.
- Consulte las instrucciones de la Sección 4 del Cuestionario de reclamaciones en el extranjero para servicios recibidos fuera de los EE. UU.
Otros formularios
- Medicare – Medical – MHN Claim Form & Foreign Claim Questionnaire – Inglés (PDF)
- Non-Medicare – Behavioral Health (MHN) – Claim Form – Inglés (PDF)
- IFP and Group Member Grievance Form – Inglés (PDF)
Formulario de queja para afiliados de planes médicos individuales, familiares y grupales – Chino (PDF)
- Formulario de queja para afiliados de planes médicos individuales, familiares y grupales – Español (PDF)
- Formulario de Nombramiento de un representante CMS-1696
Explique en detalle los motivos que lo llevaron a estar insatisfecho con Health Net. Incluya la copia original de las reclamaciones o facturas recibidas que se relacionan con su problema.
- Foreign Claims Questionnaire – English (PDF)
- Cuestionario de reclamaciones por servicios en el extranjero – Español (PDF)
Para afiliados de planes Healthy Families, Healthy Kids y AIM. Los afiliados de Medi-Cal deben contactar a Servicios para Afiliados.
Grupo pequeño
- Small Group Enrollment/Change Form – Inglés (PDF)
- Formulario de inscripción/cambio para grupos pequeños – Español (PDF)
Formulario de inscripción/cambio para grupos pequeños – Chino (PDF)
Formulario de inscripción/cambio para grupos pequeños – Coreano (PDF)
Formulario de inscripción/cambio para grupos pequeños – Vietnamita (PDF)
Grupo grande
- Large Group Enrollment/Change Form – Inglés (PDF)
- Formulario de inscripción/cambio para grupos grandes – Español (PDF)
Formulario de inscripción/cambio para grupos grandes – Chino (PDF)
Formulario de inscripción/cambio para grupos grandes – Coreano (PDF)
Formulario de inscripción/cambio para grupos grandes – Vietnamita (PDF)
Formularios de inscripción para empleados/dependientes
Materiales previos a la inscripción
Materiales posteriores a la inscripción
- Carta de bienvenida – Inglés (PDF)
- Cuadernillo de bienvenida – Inglés (PDF)
- Folleto de información médica – Inglés (PDF)
- Folleto del formulario de información médica – Español (PDF)
- Cómo obtener atención – Inglés (PDF)
- Preventive Care Services (ACA Non-Grandfathered Plans) – English (PDF)
- Servicios de atención preventiva (planes de ACA no subvencionados) – Español (PDF)
- Healthy Smiles – English (PDF)
- Folleto de servicios de educación para la salud – Inglés (PDF)
- Community Resource Center Flyer – English (PDF)
- Reverse Opioid Overdoses and Help Save Lives with Naloxone – English (PDF)
- Sharecare FAQs – English (PDF)
- Sharecare RealAge Overview – English (PDF)
- Sharecare RealAge FAQs – English (PDF)
- Sharecare Green Day – English (PDF)
- Sharecare Craving to Quit – English (PDF)
- Sharecare Health Coaching – English (PDF)
- Folleto del programa directo Active&Fit™ – inglés (PDF)
- Teladoc Health Member FAQs – English (PDF)
- Preguntas frecuentes para miembros de Teladoc Health – Español (PDF)
- Teladoc Health Member Flyer – English (PDF)
- Folleto para miembros de Teladoc Health – Español (PDF)
Medi-Cal para niños y adolescentes
Is there a Cigna Provider Nomination process/form?
No, there is no form. Members can contact Health Net Member Services at the number on their Member ID card to request that a provider be added to the Cigna Healthcare PPO Network.
- Continuity of Care Assistance Request Form – English (PDF)
- Formulario de solicitud de asistencia con la continuidad de la atención – Español (PDF)
- Disabled Dependent Certification Form – English (PDF)
- MPX flyer for Commercial Members – English (PDF)
- Folleto de MPX para afiliados comerciales – Español (PDF)
- MPX flyer for Ambetter Members – English (PDF)
- Folleto de MPX para afiliados de Ambetter – Español (PDF)
- MPX flyer for Medi-Cal Members – English (PDF)
- Folleto de MPX para afiliados de Medi-Cal – Español (PDF)
- Folleto para afiliados de acceso oportuno – Inglés (PDF)
- Folleto para afiliados de acceso oportuno – Español (PDF)
- Home Infusion Fact Sheet – English (PDF)
Para solicitar el manejo especial y confidencial de su información médica, también llamada información médica protegida (PHI), visite Solicitud de comunicación confidencial. También hay disponibles formularios en otros idiomas.
Farmacia de pedidos por correo
- CVS Caremark Mail Order Pharmacy – Inglés (PDF)
- Farmacia de pedidos por correo CVS Caremark – Español (PDF)
Reclamaciones para medicamentos recetados
- Prescription Drug Claim Form (Commercial Members) – Inglés (PDF)
- Formulario de reclamación para medicamentos recetados (afiliados comerciales) - Español (PDF)
Formulario de transición para medicamentos recetados
- Prescription Transition Form (Commercial Members) – Inglés (PDF)
- Formulario de transición para medicamentos recetados (afiliados comerciales) - Español (PDF)
Home Infusion Fact Sheet – English (PDF)
Materiales de Medicare
- Authorization For Use or Disclosure of Medical Information-English (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica-Español (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica -
árabe (PDF)
- Authorization For Use or Disclosure of Medical Information -
armenio (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica -
camboyano (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica -
chino (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica -
persa (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica - hmong (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica -
coreano (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica - ruso (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica - tagalog (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica - vietnamita (PDF)
Formularios de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) necesarios para solicitar registros médicos de afiliados y solicitantes.
- Continuity of Care-English (PDF)
Continuidad de la atención-Árabe (PDF)
Continuidad de la atención-Armenio (PDF)
Continuidad de la atención-Camboyano (PDF)
Continuidad de la atención-Chino (PDF)
- Continuidad de la atención-Hmong (PDF)
Continuidad de la atención-Farsi (PDF)
Continuidad de la atención-Coreano (PDF)
Continuidad de la atención-Ruso (PDF)
- Continuidad de la atención-Español (PDF)
- Continuidad de la atención de Medi-Cal-Español (PDF)
- Continuidad de la atención-Tagalo (PDF)
Continuidad de la atención-Vietnamita (PDF)
- Glossary of Health Coverage and Medical Terms-English (PDF)
- Glosario de términos médicos y de cobertura médica-Español (PDF)
Glossary of Health Coverage and Medical Terms - Chinese (PDF)
- Glosario de términos médicos y de cobertura médica - Navajo (PDF)
Glossary of Health Coverage and Medical Terms - Korean (PDF)
Las compañías de seguro médico y los planes de salud de grupo están obligados a ofrecer un glosario uniforme de los términos de cobertura médica y médicos normalmente usados en los documentos de los planes. El glosario uniforme está concebido para ayudar al consumidor a entender parte del lenguaje más común de los documentos de seguros de salud. Inicie sesión para solicitar una copia impresa del documento por correo postal.