Formularios y folletos para afiliados

Instrucciones para completar el formulario de reembolso para las pruebas de COVID-19 de venta libre (OTC)

• Medical Claim Form for Group and Individual & Family Plans – Inglés (PDF)
• Formulario de reclamación médica para planes grupales, individuales y familiares – Español (PDF)

Importante: Complete un formulario por separado para cada miembro que solicite el reembolso de los servicios cubiertos y para cada médico y/o centro. Para evitar demoras en el procesamiento, incluya la siguiente información en este formulario:

• Copia de la factura detallada que muestra todos los servicios recibidos. Debe incluir el nombre, la dirección, el número de teléfono, el número de identificación fiscal del médico y/o centro, la fecha de servicio y todos los códigos de diagnóstico y procedimiento.
• Comprobante de pago para solicitudes de reembolso superiores a $200. "El comprobante de pago" incluye: una copia del comprobante de cargo de la tarjeta de crédito o del estado de cuenta en línea, cheques cancelados, un estado de cuenta bancario, comprobantes de retiro de efectivo o un estado de cuenta de crucero. Nota: No se aceptan facturas como comprobante de pago.
• Consulte las instrucciones de la Sección 4 del Cuestionario de reclamaciones en el extranjero para servicios recibidos fuera de los EE. UU.

Otros formularios

• Medicare – Medical – MHN Claim Form & Foreign Claim Questionnaire – Inglés (PDF)
• Non-Medicare – Behavioral Health (MHN) – Claim Form – Inglés (PDF)
• IFP and Group Member Grievance Form – Inglés (PDF)
• Formulario de queja para afiliados de planes médicos individuales, familiares y grupales – Chino (PDF)
• Formulario de queja para afiliados de planes médicos individuales, familiares y grupales – Español (PDF)
• Formulario de Nombramiento de un representante CMS-1696

Explique en detalle los motivos que lo llevaron a estar insatisfecho con Health Net. Incluya la copia original de las reclamaciones o facturas recibidas que se relacionan con su problema.

• Dental Claim Form – Inglés (PDF)
• Reclamaciones para planes Medicare Supplement
• Out-of-Network Vision Claim Form (non-Medicare) – Inglés (PDF)

• Foreign Claims Questionnaire – English (PDF)
• Cuestionario de reclamaciones por servicios en el extranjero – Español (PDF)

Para afiliados de planes Healthy Families, Healthy Kids y AIM. Los afiliados de Medi-Cal deben contactar a Servicios para Afiliados.

Materiales previos a la inscripción

• Carta de bienvenida – Inglés (PDF)
• Gracias por su Interés en Health Net – Español (PDF)
• Choice Form Flyer – Inglés (PDF)
• Cómo Inscribirse en un Plan Medi‐Cal de Health Net – Español (PDF)

Folletos de bienvenida para nuevos afiliados

• Reverse Opioid Overdoses and Help Save Lives with Naloxone – English (PDF)
• Sharecare FAQs – English (PDF)
• Sharecare RealAge Overview – English (PDF)
• Sharecare RealAge FAQs – English (PDF)
• Sharecare Green Day – English (PDF)
• Sharecare Craving to Quit – English (PDF)
• Sharecare Health Coaching – English (PDF)
• Folleto del programa directo Active&Fit™ – Inglés (PDF)
• Teladoc Health Member FAQs – English (PDF)
• Preguntas frecuentes para miembros de Teladoc Health – Español (PDF)
• Teladoc Health Member Flyer – English (PDF)
• Folleto para miembros de Teladoc Health – Español (PDF)

Medi-Cal para niños y adolescentes

• Your Medi-Cal Rights – Kids & Teens – English (PDF)
• Sus derechos de Medi-Cal – Niños y adolescentes – Español (PDF)
• Medi-Cal brochure – Kids – English (PDF)
• Folleto de Medi-Cal – Niños – Español (PDF)
• Medi-Cal brochure – Teens – English (PDF)
• Folleto de Medi-Cal – Adolescentes – Español (PDF)

¿Existe un proceso/formulario de nominación de proveedores de Cigna?
No, no hay formulario. Los afiliados pueden comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net al número que figura en su tarjeta de identificación de afiliado para solicitar que se agregue un proveedor a la red PPO de Cigna Healthcare.

• Preventive Care Services (ACA Non-Grandfathered Plans) – English (PDF)
• Servicios de atención preventiva (planes de ACA no subvencionados) – En español (PDF)
• Continuity of Care Assistance Request Form – English (PDF)
• Formulario de solicitud de asistencia con la continuidad de la atención - Español (PDF)
• Disabled Dependent Certification Form – English (PDF)
• Folleto para afiliados de acceso oportuno – Inglés (PDF)
• Folleto para afiliados de acceso oportuno – En español (español) (PDF)
• Home Infusion Fact Sheet – English (PDF)

Para solicitar el manejo especial y confidencial de su información médica, también llamada información médica protegida (PHI), visite Solicitud de comunicación confidencial. También hay disponibles formularios en otros idiomas.

Farmacia de pedidos por correo

• CVS Caremark Mail Order Pharmacy – Inglés (PDF)
• Farmacia de pedidos por correo CVS Caremark – Español (PDF)

Reclamaciones para medicamentos recetados

• Prescription Drug Claim Form (Commercial Members) – Inglés (PDF)
• Formulario de reclamación para medicamentos recetados (afiliados comerciales) - Español (PDF)

Formulario de transición para medicamentos recetados

• Prescription Transition Form (Commercial Members) – Inglés (PDF)
• Formulario de transición para medicamentos recetados (afiliados comerciales) - Español (PDF)

Home Infusion Fact Sheet – English (PDF)

Medicare Advantage - Materiales del plan grupal para empleadores

• Authorization For Disclosure of PHI-English (PDF)
• Autorización para divulgación de información médica personal (PHI)-Español (PDF)
• Autorización para divulgación de información médica personal (PHI)-Chino (PDF)
• Autorización para divulgación de información médica personal (PHI)-Coreano (PDF)

• Authorization For Use or Disclosure of Medical Information-English (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica-Español (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - árabe (PDF)
• Authorization For Use or Disclosure of Medical Information - armenio (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - camboyano (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - chino (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - persa (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - hmong (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - coreano (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - ruso (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - tagalog (PDF)
• Autorización para el uso o la divulgación de información médica - vietnamita (PDF)

Formularios de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) necesarios para solicitar registros médicos de afiliados y solicitantes.

• Medi-Cal: FORMULARIO DE QUEJA
• Medi-Cal Dental: FORMULARIO DE QUEJA

• Continuity of Care – English (PDF)
• Continuidad de la atención - Árabe (PDF)
• Continuidad de la atención - Armenio (PDF)
• Continuidad de la atención - Camboyano (PDF)
• Continuidad de la atención - Chino (PDF)
• Continuidad de la atención - Hmong (PDF)
• Continuidad de la atención - Farsi (PDF)
• Continuidad de la atención - Coreano (PDF)
• Continuidad de la atención - Ruso (PDF)
• Continuidad de la atención - Español (PDF)
• Continuidad de la atención de Medi-Cal - Español (PDF)
• Continuidad de la atención - Tagalo (PDF)
• Continuidad de la atención - Vietnamita (PDF)

• Glossary of Health Coverage and Medical Terms-English (PDF)
• Glosario de términos médicos y de cobertura médica-Español (PDF)
• Glossary of Health Coverage and Medical Terms - Chinese (PDF)
• Glosario de términos médicos y de cobertura médica - Navajo (PDF)
• Glossary of Health Coverage and Medical Terms - Korean (PDF)

Las compañías de seguro médico y los planes de salud de grupo están obligados a ofrecer un glosario uniforme de los términos de cobertura médica y médicos normalmente usados en los documentos de los planes. El glosario uniforme está concebido para ayudar al consumidor a entender parte del lenguaje más común de los documentos de seguros de salud. Inicie sesión para solicitar una copia impresa del documento por correo postal.