Formularios y folletos para afiliados
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- Medical Claim Form for Group and Individual & Family Plans – Inglés (PDF)
- Formulario de reclamación médica para planes grupales, individuales y familiares – Español (PDF)
Importante: Complete un formulario por separado para cada miembro que solicite el reembolso de los servicios cubiertos y para cada médico y/o centro. Para evitar demoras en el procesamiento, incluya la siguiente información en este formulario:
- Copia de la factura detallada que muestra todos los servicios recibidos. Debe incluir el nombre, la dirección, el número de teléfono, el número de identificación fiscal del médico y/o centro, la fecha de servicio y todos los códigos de diagnóstico y procedimiento.
- Comprobante de pago para solicitudes de reembolso superiores a $200. "El comprobante de pago" incluye: una copia del comprobante de cargo de la tarjeta de crédito o del estado de cuenta en línea, cheques cancelados, un estado de cuenta bancario, comprobantes de retiro de efectivo o un estado de cuenta de crucero. Nota: No se aceptan facturas como comprobante de pago.
- Consulte las instrucciones de la Sección 4 del Cuestionario de reclamaciones en el extranjero para servicios recibidos fuera de los EE. UU.
Otros formularios
- Medicare – Medical – MHN Claim Form & Foreign Claim Questionnaire – Inglés (PDF)
- Non-Medicare – Behavioral Health (MHN) – Claim Form – Inglés (PDF)
- IFP and Group Member Grievance Form – Inglés (PDF)
Formulario de queja para afiliados de planes médicos individuales, familiares y grupales – Chino (PDF)- Formulario de queja para afiliados de planes médicos individuales, familiares y grupales – Español (PDF)
- Formulario de Nombramiento de un representante CMS-1696
Explique en detalle los motivos que lo llevaron a estar insatisfecho con Health Net. Incluya la copia original de las reclamaciones o facturas recibidas que se relacionan con su problema.
- Foreign Claims Questionnaire – English (PDF)
- Cuestionario de reclamaciones por servicios en el extranjero – Español (PDF)
Para afiliados de planes Healthy Families, Healthy Kids y AIM. Los afiliados de Medi-Cal deben contactar a Servicios para Afiliados.
Grupo pequeño
- Small Group Enrollment/Change Form – Inglés (PDF)
- Formulario de inscripción/cambio para grupos pequeños – Español (PDF)
- Formulario de inscripción/cambio para grupos pequeños – Chino (PDF)
Formulario de inscripción/cambio para grupos pequeños – Coreano (PDF)
Formulario de inscripción/cambio para grupos pequeños – Vietnamita (PDF)
Grupo grande
- Large Group Enrollment/Change Form – Inglés (PDF)
- Formulario de inscripción/cambio para grupos grandes – Español (PDF)
- Formulario de inscripción/cambio para grupos grandes – Chino (PDF)
- Formulario de inscripción/cambio para grupos grandes – Coreano (PDF)
- Formulario de inscripción/cambio para grupos grandes – Vietnamita (PDF)
Formularios de inscripción para empleados/dependientes
Materiales previos a la inscripción
Materiales posteriores a la inscripción
- Carta de bienvenida – Inglés (PDF)
- Cuadernillo de bienvenida – Inglés (PDF)
- Folleto de información médica – Inglés (PDF)
- Folleto del formulario de información médica – En español (PDF)
- Cómo obtener atención – Inglés (PDF)
- Folleto de telesalud – Inglés (PDF)
- Preventive Care Services (ACA Non-Grandfathered Plans) – English (PDF)
- Servicios de atención preventiva (planes de ACA no subvencionados) – En español (PDF)
- Healthy Smiles – English (PDF)
- Folleto de servicios de educación para la salud – Inglés (PDF)
- Community Resource Center Flyer – English (PDF)
- Reverse Opioid Overdoses and Help Save Lives with Naloxone – English (PDF)
- Sharecare FAQs – English (PDF)
- Sharecare RealAge Overview – English (PDF)
- Sharecare RealAge FAQs – English (PDF)
- Sharecare Green Day – English (PDF)
- Sharecare Craving to Quit – English (PDF)
- Sharecare Lifestyle Management Coaching – English (PDF)
- Folleto de promoción de tarifa de inscripción en Active & Fit - Inglés (PDF)
Medi-Cal for Kids & Teens
First Health Provider Nomination Form – English (PDF)
Usar un médico que participe en la red de First Health puede significarle un gran ahorro. Es por esto que hacemos que sea fácil que lo nomine para unirse a ella.
- Continuity of Care Assistance Request Form – English (PDF)
- Formulario de solicitud de asistencia con la continuidad de la atención - Español (PDF)
- Disabled Dependent Certification Form – English (PDF)
- MPX flyer for Commercial Members – English (PDF)
- Folleto de MPX para afiliados comerciales – Español (PDF)
- MPX flyer for Ambetter Members – English (PDF)
- Folleto de MPX para afiliados de Ambetter – Español (PDF)
- MPX flyer for Medi-Cal Members – English (PDF)
- Folleto de MPX para afiliados de Medi-Cal – Español (PDF)
- Folleto para afiliados de acceso oportuno – Inglés (PDF)
- Folleto para afiliados de acceso oportuno – En español (español) (PDF)
- Home Infusion Fact Sheet – English (PDF)
Para solicitar la gestión especial y confidencial de su información médica, también llamada información médica protegida (PHI), vea nuestro Formulario de solicitud de comunicación confidencial.
Farmacia de pedidos por correo
- CVS Caremark Mail Order Pharmacy – Inglés (PDF)
- Farmacia de pedidos por correo CVS Caremark – Español (PDF)
Reclamaciones para medicamentos recetados
- Prescription Drug Claim Form (Commercial Members) – Inglés (PDF)
- Formulario de reclamación para medicamentos recetados (afiliados comerciales) - Español (PDF)
Formulario de transición para medicamentos recetados
- Prescription Transition Form (Commercial Members) – Inglés (PDF)
- Formulario de transición para medicamentos recetados (afiliados comerciales) - Español (PDF)
Home Infusion Fact Sheet – English (PDF)
Materiales de Medicare
- Authorization For Use or Disclosure of Medical Information-English (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica-Español (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica -
árabe (PDF) - Authorization For Use or Disclosure of Medical Information -
armenio (PDF) - Autorización para el uso o la divulgación de información médica -
camboyano (PDF) - Autorización para el uso o la divulgación de información médica - chino (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica -
persa (PDF) - Autorización para el uso o la divulgación de información médica - hmong (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica - coreano (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica - ruso (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica - tagalog (PDF)
- Autorización para el uso o la divulgación de información médica - vietnamita (PDF)
Formularios de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) necesarios para solicitar registros médicos de afiliados y solicitantes.
- Continuity of Care-English (PDF)
- Continuidad de la atención-Árabe (PDF)
- Continuidad de la atención-Armenio (PDF)
- Continuidad de la atención-Camboyano (PDF)
- Continuidad de la atención-Chino (PDF)
- Continuidad de la atención-Hmong (PDF)
- Continuidad de la atención-Farsi (PDF)
- Continuidad de la atención-Coreano (PDF)
Continuidad de la atención-Ruso (PDF)- Continuidad de la atención-Español (PDF)
- Continuidad de la atención de Medi-Cal - Español (PDF)
- Continuidad de la atención-Tagalo (PDF)
- Continuidad de la atención-Vietnamita (PDF)
- Glossary of Health Coverage and Medical Terms-English (PDF)
- Glosario de términos médicos y de cobertura médica-Español (PDF)
- Glossary of Health Coverage and Medical Terms - Chinese (PDF)
- Glosario de términos médicos y de cobertura médica - Navajo (PDF)
- Glossary of Health Coverage and Medical Terms - Korean (PDF)
Las compañías de seguro médico y los planes de salud de grupo están obligados a ofrecer un glosario uniforme de los términos de cobertura médica y médicos normalmente usados en los documentos de los planes. El glosario uniforme está concebido para ayudar al consumidor a entender parte del lenguaje más común de los documentos de seguros de salud. Inicie sesión para solicitar una copia impresa del documento por correo postal.