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Marque la diferencia: Denuncie actos de presunto fraude

¿Sabía que…?

El fraude en la atención médica aumenta significativamente el costo del seguro médico. No solo aumenta las primas que pagan los empleadores y los afiliados, sino que reduce el monto de dinero disponible para pagar a los médicos honestos. Health Net se ha comprometido a luchar contra el fraude, el malgasto y el abuso. ¡Usted puede ayudarnos!

Cómo presentar una denuncia

Nuestra Unidad de Investigaciones Especiales es un recurso que pueden usar los empleados, afiliados y médicos de Health Net. También pueden usarla los delegados de Health Net. La Línea directa de fraude y la Línea directa de integridad de Health Net están disponibles las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Las personas que llaman pueden optar por permanecer anónimas.

Qué debe incluir en su denuncia:

  1. A menos que elija permanecer en el anonimato, proporcione los siguientes datos:
    • Nombre
    • Número de teléfono
    • Su dirección
    • Dirección de correo electrónico
    Si presenta la denuncia sin dar su nombre, no mencione ninguna información privada.
  2. Explique la naturaleza, el alcance y el período del evento en cuestión.
  3. Explique cómo tuvo conocimiento de la presunta infracción.
  4. Infórmenos de otras personas que también hayan visto la infracción.
  5. Presente cualquier formulario, expediente o prueba contundente que pueda tener.

Consejos para identificar el fraude

En los siguientes enlaces encontrará explicaciones de los ardides de fraude más comunes que afectan a los afiliados.

En los siguientes enlaces encontrará información sobre otros asuntos importantes.

Ejemplos de fraude y falta de cumplimiento

Fraude de atención médica por parte del consumidor:

  • Enviar reclamaciones por servicios o medicamentos que no recibió.
  • Falsificar o alterar facturas o recibos.
  • Usar la cobertura o la tarjeta de seguro de otra persona.

Fraude de atención médica por parte del proveedor:

  • Facturar por servicios no prestados.
  • Dar un diagnóstico falso para:
    • Probar que se necesitaban pruebas.
    • Realizar cirugías.
    • Prestar otros servicios que no eran necesarios.
  • Sobrecodificar. Facturar por un servicio más costoso que el que se presta.

Incumplimiento

  • Robo de documentos de la compañía o de negocios.
  • Cambiar los documentos o registros de la compañía.
  • Violación del Código de conducta de Health Net.
  • Negarse a seguir las reglas.
  • Mentir.
  • Descuidar los deberes.
Last Updated: 03/17/2021