Pharmacy Prior Authorization Guidelines
Coverage of drugs is first determined by the member's pharmacy or medical benefit. Please consult with or refer to the Evidence of Coverage or Certificate of Insurance document for a list of exclusions and limitations.
Drug Coverage Policies in Alphabetical Order
Legend
- natl = Applies to all lines of business in all Health Net regions (CA, OR)
- hnca = Applies only to Commercial plans (HMO, POS, PPO, EPO, Healthy Families, AIM)
- hnmc = Applies only to Health Net Medi-Cal
- ABRAXANE (PDF)
- ABSORICA (PDF)
- ABSORICA LD (PDF)
- ABSTRAL (PDF)
- ACANYA (PDF)
- ACCRUFER (PDF)
- ACIPHEX (PDF)
- ACIPHEX SPRINKLE (PDF)
- ACTEMRA - HNMC (PDF)
- ACTEMRA (PDF)
- ACTICLATE (PDF)
- ACTIMMUNE (PDF)
- ACTIQ (PDF)
- ACTONEL (PDF)
- ACZONE (PDF)
- ADAKVEO (PDF)
- ADBRY (PDF)
- ADCETRIS (PDF)
- ADCIRCA (PDF)
- ADDYI (PDF)
- ADEMPAS (PDF)
- ADHANSIA XR (PDF)
- ADIPEX-P (PDF)
- ADLYXIN - HNMC (PDF)
- ADLYXIN (PDF)
- ADUHELM (PDF)
- ADVATE (PDF)
- ADVAIR DISKUS (PDF)
- ADYNOVATE (PDF)
- ADZENYS ER (PDF)
- ADZENYS XR-ODT (PDF)
- AEMCOLO (PDF)
- AFINITOR (PDF)
- AFINITOR DISPERZ (PDF)
- AFSTYLA (PDF)
- Age Limit for Topical Tretinoin - HNMC (PDF)
- Age Limit Override (Codeine, Tramadol, Hydrocodone) (PDF)
- AIMOVIG - HNMC (PDF)
- AIMOVIG (PDF)
- AIRDUO DIGIHALER, RESPICLICK (PDF)
- AJOVY - HNMC (PDF)
- AJOVY (PDF)
- AKLIEF (PDF)
- AKYNZEO - HNMC (PDF)
- AKYNZEO IV - HNMC (PDF)
- ALDURAZYME (PDF)
- ALECENSA (PDF)
- ALIMTA - HNMC (PDF)
- ALIQOPA - HNMC (PDF)
- ALLI (PDF)
- ALOCRIL - HNMC (PDF)
- ALOMIDE - HNMC (PDF)
- ALOXI (PDF)
- ALPHANATE/VON WILLEBRAND FACTOR COMPLEX/HUMAN (PDF)
- ALPHANINE SD (PDF)
- ALPROLIX (PDF)
- ALUNBRIG (PDF)
- ALVESCO (PDF)
- ALYQ (PDF)
- AMERGE (PDF)
- AMITIZA - HNMC (PDF)
- AMJEVITA - HNMC (PDF)
- AMNESTEEM (PDF)
- AMONDYS 45 (PDF)
- AMPYRA (PDF)
- AMZEEQ (PDF)
- ANAFRANIL - HNMC (PDF)
- ANZEMET (PDF)
- APIDRA (PDF)
- APLENZIN (PDF)
- APOKYN (PDF)
- APRETUDE (PDF)
- APTENSIO XR (PDF)
- ARAKODA (PDF)
- ARALAST NP (PDF)
- ARANESP (PDF)
- ARAZLO (PDF)
- ARCALYST (PDF)
- ARCAPTA NEOHALER (PDF)
- ARESTIN (PDF)
- ARIKAYCE (PDF)
- ARIPIPRAZOLE ODT (PDF)
- ARIXTRA (PDF)
- ARMONAIR DIGIHALER (PDF)
- AROMASIN - HNMC (PDF)
- ARYMO ER (PDF)
- ARZERRA - HNMC (PDF)
- ASCENIV (PDF)
- ASMANEX HFA, TWISTHALER (PDF)
- ASPARLAS (PDF)
- ASTAGRAF XL (PDF)
- ATELVIA (PDF)
- ATRIPLA - HNMC (PDF)
- ATRIPLA (PDF)
- ATRYN (PDF)
- AUBAGIO (PDF)
- AURYXIA (PDF)
- AUSTEDO (PDF)
- AUVI-Q - HNMC (PDF)
- AVACLYR (PDF)
- AVASTIN (PDF)
- AVODART (PDF)
- AVONEX (PDF)
- AVSOLA - HNMC (PDF)
- AXERT (PDF)
- AYVAKIT (PDF)
- AZEDRA (PDF)
- AZOR - HNMC (PDF)
- AZOR (PDF)
- AZSTARYS (PDF)
- BALVERSA (PDF)
- BAMLANIVIMAB + ETESEVIMAB (PDF)
- BARHEMSYS (PDF)
- BASAGLAR (PDF)
- BAVENCIO - HNMC (PDF)
- BAXDELA - HNMC (PDF)
- BAXDELA (PDF)
- BELEODAQ - HNMC (PDF)
- BELSOMRA - HNMC (PDF)
- BELSOMRA (PDF)
- BELVIQ - HNMC (PDF)
- BELVIQ XR - HNMC (PDF)
- BELVIQ XR (PDF)
- BENDEKA (PDF)
- BENEFIX (PDF)
- BENICAR HCT - HNMC (PDF)
- BENLYSTA (PDF)
- BENZNIDAZOLE (PDF)
- BEOVU (PDF)
- BEPREVE (PDF)
- BERINERT (PDF)
- BESREMI (PDF)
- BESPONSA - HNMC (PDF)
- BETASERON - HNMC (PDF)
- BETASERON (PDF)
- BETHKIS (PDF)
- BEVESPI AEROSPHERE (PDF)
- BEVYXXA - HNMC (PDF)
- BINOSTO (PDF)
- Biological DMARDs (PDF)
- BIVIGAM (PDF)
- BLINCYTO (PDF)
- BONIVA INJ (PDF)
- BOSULIF (PDF)
- BOTOX (PDF)
- BRAFTOVI (PDF)
- BRAVELLE (PDF)
- BREO ELLIPTA - HNMC (PDF)
- BREYANZI (PDF)
- BRINEURA (PDF)
- BRIVIACT (PDF)
- BRONCHITOL (PDF)
- BROVANA - HNMC (PDF)
- BROVANA (PDF)
- BRUKINSA (PDF)
- BUNAVAIL (PDF)
- BUPHENYL (PDF)
- BYDUREON - HNMC (PDF)
- BYDUREON (PDF)
- BYETTA - HNMC (PDF)
- BYETTA (PDF)
- BYLVAY (PDF)
- BYNFEZIA (PDF)
- BYOOVIZ (PDF)
- CABENUVA (PDF)
- CABLIVI (PDF)
- CABOMETYX (PDF)
- CADUET (PDF)
- CALQUENCE (PDF)
- CAMBIA (PDF)
- CAMCEVI (PDF)
- CAPLYTA (PDF)
- CAPRELSA (PDF)
- CARBAGLU (PDF)
- CARIMUNE NF (PDF)
- CASSIPA (PDF)
- CAVERJECT (PDF)
- CAYSTON - HNMC (PDF)
- CELEBREX (PDF)
- CEPROTIN (PDF)
- CEQUA (PDF)
- CERDELGA (PDF)
- CEREZYME (PDF)
- CETROTIDE (PDF)
- CHENODAL (PDF)
- CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE (PDF)
- CHOLBAM (PDF)
- CIALIS (PDF)
- CIMZIA - HNMC (PDF)
- CIMZIA (PDF)
- CINQAIR (PDF)
- CINRYZE (PDF)
- CINVANTI - HNMC (PDF)
- CLARAVIS (PDF)
- CLARINEX (PDF)
- CLARINEX-D 12 HOUR (PDF)
- CODEINE (PDF)
- COLCRYS (PDF)
- COLYTE-FLAVOR PACKS (PDF)
- COMETRIQ (PDF)
- COMPLERA - HNMC (PDF)
- COMPLERA (PDF)
- COMPOUNDED MEDICATIONS (PDF)
- Continuous Glucose Monitors (PDF)
- CONTRAVE (PDF)
- COPAXONE (PDF)
- COPEGUS (PDF)
- COPIKTRA (PDF)
- CORIFACT (PDF)
- CORLANOR (PDF)
- CORTROSYN - HNMC (PDF)
- COSENTYX - HNMC (PDF)
- COSENTYX (PDF)
- COTELLIC (PDF)
- COTEMPLA XR-ODT (PDF)
- CREON (PDF)
- CRESEMBA (PDF)
- CRESTOR - HNMC (PDF)
- CRINONE (PDF)
- CRYSVITA (PDF)
- CUBICIN (PDF)
- CUBICIN RF (PDF)
- CUPRIMINE (PDF)
- CUTAQUIG (PDF)
- CUVITRU (PDF)
- CYLTEZO - HNMC (PDF)
- CYRAMZA (PDF)
- CYSTADANE (PDF)
- CYSTAGON - HNMC (PDF)
- CYSTARAN (PDF)
- CYTOGAM (PDF)
- DAKLINZA - HNMC (PDF)
- DAKLINZA (PDF)
- DALIRESP - HNMC (PDF)
- DANYELZA (PDF)
- DARAPRIM (PDF)
- DARZALEX - HNMC (PDF)
- DAURISMO (PDF)
- DAYTRANA (PDF)
- DDAVP (PDF)
- DELSTRIGO - HNMC (PDF)
- DELSTRIGO (PDF)
- DEPACON (PDF)
- DESCOVY (PDF)
- DESFERAL (PDF)
- DESOXYN (PDF)
- DEXILANT (PDF)
- DHIVY (PDF)
- DIABETIC TEST STRIP QUANTITY LIMIT - Not Receiving Insulin - HNMC (PDF)
- DIACOMIT (PDF)
- DIDREX (PDF)
- DIETHYLPROPION HCL - HNMC (PDF)
- DOLOPHINE - HNMC (PDF)
- DOPTELET (PDF)
- DORYX (PDF)
- DORYX MPC (PDF)
- DOSE OPTIMIZATION (PDF)
- DUAKLIR PRESSAIR - HNMC (PDF)
- DUAKLIR PRESSAIR (PDF)
- DUEXIS (PDF)
- DULERA (PDF)
- DULERA - HNMC (PDF)
- DUOBRII (PDF)
- DUOPA (PDF)
- DUPIXENT (PDF)
- DUROLANE (PDF)
- DURYSTA (PDF)
- DYANAVEL XR (PDF)
- DYSPORT (PDF)
- EDECRIN (PDF)
- EDEX (PDF)
- EDLUAR (PDF)
- EGATEN (PDF)
- EGRIFTA (PDF)
- ELAPRASE (PDF)
- ELELYSO (PDF)
- ELIDEL (PDF)
- ELIGARD (PDF)
- ELOCTATE (PDF)
- ELYXYB (PDF)
- EMBEDA (PDF)
- EMEND - HNMC (PDF)
- EMFLAZA (PDF)
- EMGALITY - HNMC (PDF)
- EMGALITY (PDF)
- EMPAVELI (PDF)
- EMPLICITI - HNMC (PDF)
- ENABLEX (PDF)
- ENBREL - HNMC (PDF)
- ENBREL (PDF)
- ENDARI (PDF)
- ENDOMETRIN (PDF)
- ENHERTU (PDF)
- ENSTILAR (PDF)
- ENSPRYNG (PDF)
- ENTRESTO (PDF)
- ENTYVIO - HNMC (PDF)
- ENTYVIO (PDF)
- ENVARSUS XR (PDF)
- EPCLUSA - HNMC (PDF)
- EPCLUSA (PDF)
- EPIDIOLEX (PDF)
- EPIDUO FORTE (PDF)
- EPIPEN 2-PAK - HNMC (PDF)
- EPIPEN 2-PAK (PDF)
- EPIPEN-JR 2-PAK - HNMC (PDF)
- EPIPEN-JR 2-PAK (PDF)
- EPOGEN (PDF)
- EQUETRO (PDF)
- ERBITUX (PDF)
- ERIVEDGE (PDF)
- ERLEADA (PDF)
- ERWINAZE - HNMC (PDF)
- ESBRIET (PDF)
- ESOMEPRAZOLE STRONTIUM (PDF)
- ESPEROCT (PDF)
- EUCRISA (PDF)
- EUFLEXXA (PDF)
- EVEKEO ODT (PDF)
- EVENITY (PDF)
- EVKEEZA (PDF)
- EVRYSDI (PDF)
- EVZIO (PDF)
- EXFORGE - HNMC (PDF)
- EXFORGE HCT - HNMC (PDF)
- EXJADE (PDF)
- EXONDYS 51 (PDF)
- EXTAVIA - HNMC (PDF)
- EXTAVIA (PDF)
- EYLEA (PDF)
- EYSUVIS (PDF)
- FABIOR (PDF)
- FABRAZYME (PDF)
- FANAPT (PDF)
- FARESTON - HNMC (PDF)
- FARYDAK (PDF)
- FASENRA (PDF)
- FASLODEX (PDF)
- FEIBA (PDF)
- FENSOLVI (PDF)
- FENTORA (PDF)
- FERAHEME (PDF)
- FERRIPROX (PDF)
- FERRLECIT - HNMC (PDF)
- FETZIMA (PDF)
- FIBRYGA (PDF)
- FINTEPLA (PDF)
- FIRAZYR (PDF)
- FIRDAPSE (PDF)
- FIRMAGON (PDF)
- FLEBOGAMMA DIF (PDF)
- FLECTOR (PDF)
- FLOLAN (PDF)
- FOCALIN XR (PDF)
- FOLLISTIM AQ (PDF)
- FOLOTYN (PDF)
- FORFIVO XL (PDF)
- FORMULARY EXCEPTIONS (PDF)
- FORMULA, ORAL & ENTERAL (PDF)
- FORTAMET (PDF)
- FORTEO (PDF)
- FOSAMAX PLUS D (PDF)
- FOSRENOL (PDF)
- FRAGMIN (PDF)
- FROVA (PDF)
- FULPHILA (PDF)
- FUSILEV (PDF)
- FUZEON (PDF)
- FYARRO (PDF)
- FYCOMPA (PDF)
- GABLOFEN (PDF)
- GALAFOLD (PDF)
- GAMASTAN (PDF)
- GAMASTAN S/D (PDF)
- GAMIFANT (PDF)
- GAMMAGARD LIQUID (PDF)
- GAMMAGARD S/D (PDF)
- GAMMAKED (PDF)
- GAMMAPLEX (PDF)
- GAMUNEX-C (PDF)
- GANIRELIX ACETATE (PDF)
- GATTEX (PDF)
- GAZYVA - HNMC (PDF)
- GEL-ONE (PDF)
- GELSYN-3 (PDF)
- GENOTROPIN - HNMC (PDF)
- GENOTROPIN (PDF)
- GENVISC 850 (PDF)
- GILENYA (PDF)
- GILOTRIF (PDF)
- GIVLAARI (PDF)
- GLASSIA (PDF)
- GLATOPA (PDF)
- GLEEVEC (PDF)
- GLUMETZA (PDF)
- GLYXAMBI (PDF)
- GOCOVRI (PDF)
- GOLYTELY (PDF)
- GONAL-F (PDF)
- GONAL-F RFF (PDF)
- GONITRO (PDF)
- GRALISE (PDF)
- GRANIX (PDF)
- GRASTEK (PDF)
- HADLIMA - HNMC (PDF)
- HAEGARDA (PDF)
- HALAVEN (PDF)
- HARVONI - HNMC (PDF)
- HARVONI (PDF)
- HELIXATE FS (PDF)
- HEMANGEOL - HNMC (PDF)
- HEMLIBRA (PDF)
- HEMOFIL M (PDF)
- HEPSERA - HNMC (PDF)
- HERCEPTIN (PDF)
- HERCEPTIN HYLECTA (PDF)
- HERZUMA (PDF)
- HETLIOZ (PDF)
- HETLIOZ LQ (PDF)
- HIZENTRA (PDF)
- HORIZANT (PDF)
- HP ACTHAR GEL (PDF)
- HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN (PDF)
- HUMAN GROWTH HORMONE - HNMC (PDF)
- HUMAN GROWTH HORMONE (PDF)
- HUMATE-P (PDF)
- HUMATROPE - HNMC (PDF)
- HUMATROPE (PDF)
- HUMIRA - HNMC (PDF)
- HUMIRA (PDF)
- HYALGAN (PDF)
- HYCAMTIN (PDF)
- HYDROCODONE (PDF)
- HYDROXYPROGESTERONE CAPROATE (PDF)
- HYMOVIS (PDF)
- HYQVIA (PDF)
- HYRIMOZ - HNMC (PDF)
- IBRANCE (PDF)
- IBSRELA (PDF)
- ICLUSIG (PDF)
- IDELVION (PDF)
- IDHIFA (PDF)
- ILARIS (PDF)
- ILUMYA - HNMC (PDF)
- ILUMYA (PDF)
- ILUVIEN (PDF)
- IMBRUVICA (PDF)
- IMCIVREE (PDF)
- IMFINZI (PDF)
- IMITREX (PDF)
- IMITREX INJECTION (PDF)
- IMMUNE GLOBULINS (PDF)
- IMMUNIZATION COVERAGE - HNMC (PDF)
- INCRELEX (PDF)
- INFLECTRA - HNMC (PDF)
- INFLECTRA (PDF)
- INGREZZA (PDF)
- Inhaled Agents for Asthma and COPD (PDF)
- INJECTAFER - HNMC (PDF)
- INLYTA (PDF)
- INPEN (PDF)
- INQOVI (PDF)
- INREBIC (PDF)
- INTERMEZZO (PDF)
- INTRALIPID - HNMC (PDF)
- INTRAROSA (PDF)
- IV POTASSIUM CHLORIDE - HNMC (PDF)
- INVEGA SUSTENNA (PDF)
- INVEGA TRINZA (PDF)
- INVOKAMET (PDF)
- INVOKAMET XR (PDF)
- INVOKANA (PDF)
- IRESSA (PDF)
- ISTODAX (PDF)
- ISTURISA (PDF)
- IXINITY (PDF)
- KADCYLA (PDF)
- KALBITOR (PDF)
- KALYDECO (PDF)
- KANJINTI (PDF)
- KANUMA (PDF)
- KAZANO (PDF)
- KEPPRA XR - HNMC (PDF)
- KERENDIA (PDF)
- KERYDIN (PDF)
- KEVEYIS (PDF)
- KEVZARA - HNMC (PDF)
- KEVZARA (PDF)
- KEYTRUDA (PDF)
- KHEDEZLA (PDF)
- KINERET - HNMC (PDF)
- KINERET (PDF)
- KISQALI (PDF)
- KISQALI FEMARA (PDF)
- KITABIS PAK (PDF)
- KOATE-DVI (PDF)
- KOGENATE FS (PDF)
- KOGENATE FS BIO-SET (PDF)
- KOMBIGLYZE XR (PDF)
- KORLYM (PDF)
- KOSELUGO (PDF)
- KOVALTRY (PDF)
- KRYSTEXXA (PDF)
- KUVAN (PDF)
- KYMRIAH (PDF)
- KYNMOBI (PDF)
- KYPROLIS (PDF)
- KYTRIL (PDF)
- LACTATED RINGERS - HNMC (PDF)
- LAMICTAL ODT (PDF)
- LAMICTAL XR - HNMC (PDF)
- LAMICTAL XR (PDF)
- LARTRUVO (PDF)
- LATUDA (PDF)
- LAZANDA (PDF)
- LEMTRADA (PDF)
- LENVIMA (PDF)
- LEQVIO (PDF)
- LETAIRIS (PDF)
- LEUCOVORIN CALCIUM (PDF)
- LEUKERAN (PDF)
- LEUKINE (PDF)
- LEVITRA (PDF)
- LEXETTE (PDF)
- LIBTAYO (PDF)
- LICART (PDF)
- LIDODERM (PDF)
- LINDANE - HNMC (PDF)
- LINZESS - HNMC (PDF)
- LIORESAL (PDF)
- LIVTENCITY (PDF)
- LOKELMA (PDF)
- LOMAIRA - HNMC (PDF)
- LOMAIRA (PDF)
- LONHALA MAGNAIR (PDF)
- LONSURF (PDF)
- LORBRENA (PDF)
- LOTRONEX (PDF)
- LOVENOX (PDF)
- LUCEMYRA (PDF)
- LUCENTIS (PDF)
- LUMAKRAS (PDF)
- LUMIZYME (PDF)
- LUMOXITI (PDF)
- LUPANETA PACK (PDF)
- LUPRON DEPOT (PDF)
- LUPRON DEPOT-PED (PDF)
- LUTATHERA (PDF)
- LUXTURNA (PDF)
- LUZU (PDF)
- LYBALVI (PDF)
- LYNPARZA (PDF)
- LYRICA (PDF)
- LYRICA CR (PDF)
- LYVISPAH (PDF)
- MACUGEN (PDF)
- MAKENA (PDF)
- MARGENZA (PDF)
- MARINOL (PDF)
- MARQIBO (PDF)
- MAVENCLAD (PDF)
- MAVYRET - HNMC (PDF)
- MAVYRET (PDF)
- MAXALT (PDF)
- MAXALT-MLT (PDF)
- MAYZENT (PDF)
- MEGACE ES - HNMC (PDF)
- MEKINIST (PDF)
- MEKTOVI (PDF)
- MENOPUR (PDF)
- MEPSEVII (PDF)
- MESTINON (PDF)
- MINOLIRA (PDF)
- MIRCERA (PDF)
- MIRVASO (PDF)
- MODERIBA - HNMC (PDF)
- MODERIBA (PDF)
- MONOFERRIC (PDF)
- MONONINE (PDF)
- MONOVISC (PDF)
- MORPHABOND ER (PDF)
- MOTEGRITY (PDF)
- MOVANTIK - HNMC (PDF)
- MOVIPREP (PDF)
- MOZOBIL (PDF)
- MULPLETA (PDF)
- MUSE (PDF)
- MVASI (PDF)
- MYALEPT (PDF)
- MYCAPSSA (PDF)
- MYCOBUTIN - HNMC (PDF)
- MYDAYIS (PDF)
- MYFEMBREE (PDF)
- MYLOTARG (PDF)
- MYOBLOC (PDF)
- MYORISAN (PDF)
- MYRBETRIQ - HNMC (PDF)
- MYTESI (PDF)
- NAGLAZYME (PDF)
- NAMENDA XR (PDF)
- NAMZARIC (PDF)
- NARSOPLIMAB (PDF)
- NATESTO (PDF)
- NATPARA (PDF)
- NAYZILAM (PDF)
- NEO-SYNALAR KIT (PDF)
- NERLYNX (PDF)
- NESINA (PDF)
- NEULASTA - HNMC (PDF)
- NEULASTA (PDF)
- NEUPOGEN (PDF)
- NEXAVAR (PDF)
- NEXIUM (PDF)
- NEXLETOL (PDF)
- NEXLIZET (PDF)
- NINLARO (PDF)
- NITYR (PDF)
- NIVESTYM (PDF)
- NO COVERAGE CRITERIA - HNMC (PDF)
- NOCDURNA (PDF)
- NOCTIVA (PDF)
- NON-PREFERRED BLOOD GLUCOSE MONITORS/TEST STRIPS - HNMC (PDF)
- NORDITROPIN - HNMC (PDF)
- NORDITROPIN (PDF)
- NORTHERA (PDF)
- NOURIANZ (PDF)
- NOVANTRONE (PDF)
- NOVAREL (PDF)
- NOVOEIGHT (PDF)
- NOVOSEVEN RT (PDF)
- NPLATE (PDF)
- NUBEQA (PDF)
- NUCALA (PDF)
- NUEDEXTA (PDF)
- NULOJIX - HNMC (PDF)
- NUPLAZID (PDF)
- NURTEC ODT (PDF)
- NUTRILIPID - HNMC (PDF)
- NUTROPIN AQ - HNMC (PDF)
- NUTROPIN AQ (PDF)
- NUVESSA (PDF)
- NUVIGIL (PDF)
- NUWIQ (PDF)
- NUZYRA (PDF)
- NYVEPRIA (PDF)
- OBIZUR (PDF)
- OCALIVA (PDF)
- OCREVUS (PDF)
- OCTAGAM (PDF)
- ODACTRA (PDF)
- ODEFSEY - HNMC (PDF)
- ODEFSEY (PDF)
- ODEVIXIBAT (PDF)
- ODOMZO (PDF)
- OFEV (PDF)
- OFF-LABEL USE - HNMC (PDF)
- OFF-LABEL USE (PDF)
- OGIVRI (PDF)
- OLUMIANT - HNMC (PDF)
- OLUMIANT (PDF)
- OMNIPOD (PDF)
- OMNITROPE - HNMC (PDF)
- OMNITROPE (PDF)
- ONCASPAR (PDF)
- ONEXTON (PDF)
- ONFI (PDF)
- ONGENTYS (PDF)
- ONGLYZA (PDF)
- ONIVYDE - HNMC (PDF)
- ONPATTRO (PDF)
- ONTRUZANT (PDF)
- ONUREG (PDF)
- ONZETRA XSAIL (PDF)
- OPDIVO (PDF)
- OPDUALAG (PDF)
- OPIOD ANALGESICS (PDF)
- OPSUMIT - HNMC (PDF)
- OPSUMIT (PDF)
- OPZELURA (PDF)
- ORACEA (PDF)
- ORAL & ENTERAL FORUMULA (PDF)
- ORALAIR (PDF)
- ORENCIA - HNMC (PDF)
- ORENCIA (PDF)
- ORENITRAM (PDF)
- ORFADIN (PDF)
- ORGOVYX (PDF)
- ORILISSA (PDF)
- ORKAMBI (PDF)
- ORLADEYO (PDF)
- ORTHOVISC (PDF)
- OSENI (PDF)
- OSMOLEX ER (PDF)
- OSMOPREP (PDF)
- OSPHENA (PDF)
- OTEZLA - HNMC (PDF)
- OTEZLA (PDF)
- OTREXUP (PDF)
- OVIDREL (PDF)
- OXBRYTA (PDF)
- OXERVATE (PDF)
- OXLUMO (PDF)
- OXTELLAR XR (PDF)
- OXYCONTIN (PDF)
- OZEMPIC - HNMC (PDF)
- OZEMPIC (PDF)
- OZOBAX (PDF)
- OZURDEX (PDF)
- PADCEV - HNMC (PDF)
- PALFORZIA (PDF)
- PALYNZIQ (PDF)
- PANCREAZE (PDF)
- PANHEMATIN (PDF)
- PANZYGA (PDF)
- PARSABIV - HNMC (PDF)
- PEGASYS (PDF)
- PEGINTRON (PDF)
- PEMFEXY - HNMC (PDF)
- PENLAC NAIL LACQUER (PDF)
- PENNSAID (PDF)
- PEPAXTO (PDF)
- PERJETA (PDF)
- PERSERIS (PDF)
- PERTZYE - HNMC (PDF)
- PERTZYE (PDF)
- PHENDIMETRAZINE TARTRATE - HNMC (PDF)
- PHESGO (PDF)
- PHEXXI (PDF)
- PIQRAY (PDF)
- PLEGRIDY (PDF)
- PLENVU (PDF)
- POLIVY - HNMC (PDF)
- POMALYST (PDF)
- PONVORY (PDF)
- PORTRAZZA - HNMC (PDF)
- POTELIGEO (PDF)
- PRADAXA - HNMC (PDF)
- PRALUENT (PDF)
- PREGNYL W/DILUENT BENZYLALCOHOL/NACL (PDF)
- PREPOPIK (PDF)
- PRESTALIA (PDF)
- PRETOMANID (PDF)
- PREVACID SOLUTAB (PDF)
- PREVYMIS (PDF)
- PRILOSEC (PDF)
- PRISTIQ (PDF)
- PRIVIGEN (PDF)
- PROAIR DIGIHALER (PDF)
- PROBUPHINE IMPLANT KIT (PDF)
- PROCRIT (PDF)
- PROCYSBI - HNMC (PDF)
- PROFILNINE (PDF)
- PROLASTIN-C (PDF)
- PROLIA (PDF)
- PROMACTA (PDF)
- PROTOPIC (PDF)
- PROVENGE (PDF)
- PROVIGIL - HNMC (PDF)
- PROVIGIL (PDF)
- PULMOZYME (PDF)
- PURIFIED CORTROPHIN GEL (PDF)
- PURIXAN (PDF)
- RADICAVA (PDF)
- RAGWITEK (PDF)
- RANEXA (PDF)
- RASUVO (PDF)
- RAVICTI (PDF)
- RAYALDEE (PDF)
- RAYOS (PDF)
- REBETOL - HNMC (PDF)
- REBETOL (PDF)
- REBIF (PDF)
- REBINYN (PDF)
- REBLOZYL (PDF)
- RECLAST (PDF)
- RECOMBINATE (PDF)
- REDITREX (PDF)
- REFACTO (PDF)
- REGIMEX - HNMC (PDF)
- REGIMEX (PDF)
- RELISTOR - HNMC (PDF)
- RELISTOR (PDF)
- RELPAX (PDF)
- REMICADE - HNMC (PDF)
- REMICADE (PDF)
- REMODULIN (PDF)
- RENAGEL (PDF)
- RENFLEXIS - HNMC (PDF)
- RENFLEXIS (PDF)
- RENVELA (PDF)
- REPATHA - HNMC (PDF)
- REPATHA (PDF)
- Request for Medically Necessary Drug not on the PDL - HNMC (PDF)
- RESTASIS (PDF)
- RETACRIT (PDF)
- RETHYMIC (PDF)
- RETISERT (PDF)
- REVATIO (PDF)
- REVCOVI (PDF)
- REVLIMID (PDF)
- REXULTI (PDF)
- REYVOW (PDF)
- REZVOGLAR (PDF)
- RHOFADE (PDF)
- RHOPRESSA (PDF)
- RIABNI (PDF)
- RIASTAP (PDF)
- RIBASPHERE - HNMC (PDF)
- RIBASPHERE (PDF)
- RIBASPHERE RIBAPAK - HNMC (PDF)
- RIBASPHERE RIBAPAK (PDF)
- RINVOQ - HNMC (PDF)
- RINVOQ (PDF)
- RISPERDAL CONSTA (PDF)
- RITUXAN - HNMC (PDF)
- RITUXAN (PDF)
- RITUXAN HYCELA (PDF)
- RIXUBIS (PDF)
- ROCKLATAN (PDF)
- ROZEREM (PDF)
- ROZLYTREK (PDF)
- RUBRACA (PDF)
- RUCONEST (PDF)
- RUKOBIA (PDF)
- RUXIENCE (PDF)
- RUZURGI (PDF)
- RYBELSUS (PDF)
- RYBELSUS - HNMC (PDF)
- RYBREVANT (PDF)
- RYDAPT (PDF)
- RYLAZE (PDF)
- RYPLAZIM (PDF)
- RYTARY (PDF)
- SABRIL - HNMC (PDF)
- SAIZEN - HNMC (PDF)
- SAIZEN (PDF)
- SAMSCA (PDF)
- SANCUSO (PDF)
- SANDOSTATIN (PDF)
- SANDOSTATIN LAR DEPOT (PDF)
- SAPHRIS (PDF)
- SARCLISA (PDF)
- SAVELLA (PDF)
- SAXENDA (PDF)
- SCEMBLIX (PDF)
- SCENESSE (PDF)
- SECUADO (PDF)
- SEEBRI NEOHALER (PDF)
- SEGLUROMET - HNMC (PDF)
- SEGLUROMET (PDF)
- SEMGLEE (PDF)
- SENSIPAR (PDF)
- SERNIVO (PDF)
- SEROQUEL XR (PDF)
- SEROSTIM - HNMC (PDF)
- SEROSTIM (PDF)
- SEVENFACT (PDF)
- SEYSARA (PDF)
- SIGNIFOR (PDF)
- SIGNIFOR LAR (PDF)
- SIKLOS (PDF)
- SILENOR (PDF)
- SILIQ - HNMC (PDF)
- SILIQ (PDF)
- SIMPONI - HNMC (PDF)
- SIMPONI (PDF)
- SIMPONI ARIA - HNMC (PDF)
- SIMPONI ARIA (PDF)
- SINUVA (PDF)
- SIRTURO (PDF)
- SITAVIG (PDF)
- SIVEXTRO - HNMC (PDF)
- SKYRIZI - HNMC (PDF)
- SKYRIZI (PDF)
- SOGROYA (PDF)
- SOLARAZE (PDF)
- SOLIQUA - HNMC (PDF)
- SOLIQUA (PDF)
- SOLIRIS (PDF)
- SOLODYN (PDF)
- SOLOSEC (PDF)
- SOMATULINE DEPOT (PDF)
- SOMAPACITAN - HNMC (PDF)
- SOMAPACITAN (PDF)
- SOMATROPIN - HNMC (PDF)
- SOMATROPIN (PDF)
- SOMAVERT (PDF)
- SOOLANTRA (PDF)
- SORIATANE - HNMC (PDF)
- SOVALDI - HNMC (PDF)
- SOVALDI (PDF)
- SPINRAZA (PDF)
- SPORANOX (PDF)
- SPRAVATO (PDF)
- SPRYCEL (PDF)
- STAXYN (PDF)
- STEGLATRO - HNMC (PDF)
- STEGLATRO (PDF)
- STEGLUJAN (PDF)
- STELARA - HNMC (PDF)
- STELARA (PDF)
- STENDRA (PDF)
- STEP THERAPY - HNMC (PDF)
- STEP THERAPY (PDF)
- STIMATE (PDF)
- STIVARGA (PDF)
- STRATAGRAFT (PDF)
- STRENSIQ (PDF)
- SUBLOCADE (PDF)
- SUBOXONE (PDF)
- SUBSYS (PDF)
- SUBUTEX (PDF)
- SUMAVEL DOSEPRO (PDF)
- SUNOSI (PDF)
- SUPARTZ FX (PDF)
- SUPPRELIN LA - HNMC (PDF)
- SUSTOL (PDF)
- SUSVIMO (PDF)
- SUTAB (PDF)
- SUTENT (PDF)
- SYLVANT - HNMC (PDF)
- SYMBICORT (PDF)
- SYMDEKO (PDF)
- SYMLIN - HNCA (PDF)
- SYMPAZAN (PDF)
- SYMPROIC (PDF)
- SYMTUZA - HNMC (PDF)
- SYNAGIS (PDF)
- SYNAREL - HNMC (PDF)
- SYNDROS (PDF)
- SYNOJYNT (PDF)
- SYNRIBO (PDF)
- SYNVISC (PDF)
- SYNVISC ONE (PDF)
- SYPRINE (PDF)
- TABLOID - HNMC (PDF)
- TABRECTA (PDF)
- TACLONEX (PDF)
- TAFINLAR (PDF)
- TAGRISSO (PDF)
- TAKHZYRO (PDF)
- TALICIA - HNMC (PDF)
- TALTZ - HNMC (PDF)
- TALTZ (PDF)
- TALZENNA (PDF)
- TARCEVA (PDF)
- TARGRETIN (PDF)
- TARPEYO (PDF)
- TASIGNA (PDF)
- TAVALISSE (PDF)
- TAVNEOS (PDF)
- TAZORAC (PDF)
- TAZVERIK (PDF)
- TECARTUS (PDF)
- TECENTRIQ (PDF)
- TECFIDERA - HNMC (PDF)
- TEGSEDI (PDF)
- TEKTURNA (PDF)
- TEKTURNA HCT (PDF)
- TEMODAR - HNMC (PDF)
- TENUATE (PDF)
- TEPEZZA (PDF)
- TEPMETKO (PDF)
- TESTIM (PDF)
- TESTOPEL - HNMC (PDF)
- TESTOPEL (PDF)
- TESTOSTERONE (PDF)
- TEZSPIRE (PDF)
- THALOMID (PDF)
- THROMBATE III (PDF)
- THYROGEN - HNMC (PDF)
- TIBSOVO (PDF)
- TIVORBEX (PDF)
- TOBI (PDF)
- TOBI PODHALER (PDF)
- TOLAK (PDF)
- TOLSURA (PDF)
- TORISEL - HNMC (PDF)
- TOSYMRA (PDF)
- TOTAL PARENTERAL NUTRITION (TPN) & INTRADIALYTIC PARENTERAL NUTRITION (IDPN) - HNMC (PDF)
- TOTECT (PDF)
- TOVIAZ (PDF)
- TRACLEER (PDF)
- TRADJENTA (PDF)
- TRAMADOL (PDF)
- TRAZIMERA (PDF)
- TREANDA (PDF)
- TRELSTAR (PDF)
- TREMFYA - HNMC (PDF)
- TREMFYA (PDF)
- TRETTEN (PDF)
- TREXIMET (PDF)
- TRIBENZOR - HNMC (PDF)
- TRIBENZOR (PDF)
- TRIJARDY XR (PDF)
- TRIKAFTA (PDF)
- TRILURON (PDF)
- TRINTELLIX - HNMC (PDF)
- TRINTELLIX (PDF)
- TRIPTODUR (PDF)
- TRIVISC (PDF)
- TROGARZO (PDF)
- TRULANCE (PDF)
- TRULICITY - HNMC (PDF)
- TRULICITY (PDF)
- TRUSELTIQ (PDF)
- TRUXIMA (PDF)
- TUDORZA PRESSAIR (PDF)
- TURALIO (PDF)
- TUKYSA (PDF)
- TYKERB (PDF)
- TYMLOS (PDF)
- TYSABRI - HNMC (PDF)
- TYSABRI CD (PDF)
- TYSABRI MS (PDF)
- TYVASO (PDF)
- VABYSMO (PDF)
- VALCHLOR (PDF)
- VALCYTE (PDF)
- VALSTAR - HNMC (PDF)
- VALTOCO (PDF)
- VANCOCIN HCL (PDF)
- VANTAS - HNMC (PDF)
- VASCEPA (PDF)
- VECAMYL (PDF)
- VECTIBIX (PDF)
- VELCADE (PDF)
- VELETRI (PDF)
- VELPHORO (PDF)
- VELTASSA (PDF)
- VEMLIDY (PDF)
- VENCLEXTA (PDF)
- VENOFER - HNMC (PDF)
- VENTAVIS (PDF)
- VERZENIO (PDF)
- VESICARE - HNMC (PDF)
- V-GO (PDF)
- VIAGRA (PDF)
- VIBERZI (PDF)
- VICTOZA - HNMC (PDF)
- VICTOZA (PDF)
- VIDAZA (PDF)
- VIEKIRA PAK (PDF)
- VIIBRYD - HNMC (PDF)
- VIIBRYD (PDF)
- VILTEPSO (PDF)
- VIMIZIM (PDF)
- VIMOVO (PDF)
- VIMPAT (PDF)
- VIOKACE (PDF)
- VISCO-3 (PDF)
- VISUDYNE (PDF)
- VITRAKVI (PDF)
- VIVITROL (PDF)
- VIVLODEX (PDF)
- VIZIMPRO (PDF)
- VOGELXO (PDF)
- VONVENDI (PDF)
- VOSEVI (PDF)
- VOTRIENT (PDF)
- VOXZOGO (PDF)
- VPRIV (PDF)
- VRAYLAR (PDF)
- VUMERITY (PDF)
- VYEPTI - HNMC (PDF)
- VYEPTI (PDF)
- VYLEESI (PDF)
- VYNDAMAX (PDF)
- VYNDAQEL (PDF)
- VYONDYS 53 (PDF)
- VYTORIN - HNMC (PDF)
- VYVANSE - HNMC (PDF)
- VYVGART (PDF)
- VYXEOS - HNMC (PDF)
- VYZULTA (PDF)
- XADAGO (PDF)
- XALKORI (PDF)
- XARELTO - HNMC (PDF)
- XARTEMIS XR (PDF)
- XATMEP (PDF)
- XCOPRI (PDF)
- XELJANZ - HNMC (PDF)
- XELJANZ (PDF)
- XELJANZ XR - HNMC (PDF)
- XELJANZ XR (PDF)
- XELODA - HNMC (PDF)
- XEMBIFY (PDF)
- XENAZINE (PDF)
- XENICAL (PDF)
- XENLETA (PDF)
- XEOMIN (PDF)
- XEPI (PDF)
- XERMELO (PDF)
- XGEVA (PDF)
- XHANCE (PDF)
- XIAFLEX (PDF)
- XIFAXAN (PDF)
- XIIDRA - HNMC (PDF)
- XIIDRA (PDF)
- XIMINO (PDF)
- XIPERE (PDF)
- XOFLUZA (PDF)
- XOLAIR (PDF)
- XOPENEX - HNMC (PDF)
- XOPENEX HFA - HNMC (PDF)
- XOSPATA (PDF)
- XPOVIO (PDF)
- XTAMPZA ER (PDF)
- XTANDI (PDF)
- XULTOPHY - HNMC (PDF)
- XULTOPHY (PDF)
- XYNTHA (PDF)
- XYNTHA SOLOFUSE (PDF)
- XYOSTED (PDF)
- XYREM (PDF)
- XYWAV (PDF)
- XYZAL (PDF)
- ZALTRAP (PDF)
- ZARXIO (PDF)
- ZAVESCA (PDF)
- ZEGERID (PDF)
- ZEJULA (PDF)
- ZELBORAF (PDF)
- ZELNORM (PDF)
- ZEMAIRA (PDF)
- ZEMBRACE SYMTOUCH (PDF)
- ZEMPLAR (PDF)
- ZENATANE (PDF)
- ZENPEP (PDF)
- ZEPATIER (PDF)
- ZEPOSIA (PDF)
- ZEPZELCA (PDF)
- ZETIA - HNMC (PDF)
- ZIEXTENZO (PDF)
- ZILRETTA (PDF)
- ZILXI (PDF)
- ZINECARD (PDF)
- ZINPLAVA (PDF)
- ZIPSOR (PDF)
- ZIRABEV (PDF)
- ZOHYDRO ER (PDF)
- ZOKINVY (PDF)
- ZOLADEX - HNMC (PDF)
- ZOLGENSMA (PDF)
- ZOLINZA (PDF)
- ZOLPIMIST (PDF)
- ZOMACTON - HNMC (PDF)
- ZOMACTON (PDF)
- ZOMETA (PDF)
- ZOMIG (PDF)
- ZORBTIVE - HNMC (PDF)
- ZORBTIVE (PDF)
- ZORTRESS (PDF)
- ZORVOLEX (PDF)
- ZTLIDO (PDF)
- ZUBSOLV (PDF)
- ZULRESSO (PDF)
- ZUPLENZ (PDF)
- ZYDELIG (PDF)
- ZYFLO (PDF)
- ZYFLO CR (PDF)
- ZYKADIA (PDF)
- ZYNLONTA (PDF)
- ZYTIGA (PDF)
- ZYVOX (PDF)