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Apelaciones y quejas
Afiliados de Medicare grupal para empleadores

Nuestro Departamento de Servicios para Afiliados puede resolver rápidamente muchos de sus problemas o preocupaciones. Si aún no lo ha hecho, es posible que primero quiera contactar a Servicios para Afiliados antes de enviar uno de los formularios que están a continuación.

Health Net lo anima a proporcionar información detallada sobre su experiencia. Sus comentarios son importantes para nosotros y apreciamos el tiempo que ha empleado en compartir esta información. Esperamos que nos permita seguir prestándole servicios y proporcionándole el excelente servicio que se merece.

Si cree que un retraso en la toma de decisiones podría suponer una amenaza inminente y grave para su salud, comuníquese con el servicio a afiliados en el número de teléfono gratuito de su tarjeta de identificación para solicitar una revisión acelerada.

Presente apelaciones y quejas

Puede presentar su apelación o queja usando estos siguientes métodos:

  • En línea: Formulario de queja formal en línea de Medicare grupal para empleadores

  • Llame a nuestro departamento de Atención al Cliente

    • Del 1.° de abril al 30 de septiembre *
      de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
    • Del 1.° de octubre al 31 de marzo *
      7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

      *Se usa un sistema de mensajería para llamadas fuera del horario de atención, durante los fines de semana o en días feriados nacionales.
Tipo de plan médico
Tipo de plan médico Número de teléfono
Todos los planes Health Net Amber (HMO SNP) 1-800-431-9007
Todos los planes Health Net Healthy Heart (HMO) 1-800-275-4737
Todos los planes Health Net Green (HMO) 1-800-275-4737
Health Net Jade (HMO SNP) 1-800-431-9007
Todos los planes Health Net Ruby (HMO) 1-800-275-4737
Health Net Gold Select (HMO) 1-800-275-4737
Health Net Violet (PPO) 1-888-445-8913
Planes Health Net Seniority Plus Sapphire y Sapphire Premier (HMO) 1-800-275-4737
TTY 711


Para presentar quejas ante la organización de mejoramiento de la calidad (QIO), contacte a:

Programa Livanta BFCC-QIO
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701

Tipo de llamada
Tipo de llamada Número de teléfono
Llamadas sin cargo: 1-877-588-1123
TTY: 1-855-887-6668
Fax: 1-844-273-2671
  • Por correo postal o fax

    Puede enviar su apelación o queja en una carta por correo o fax, o a través de uno de nuestros formularios a continuación.

    • Servicios médicos:
      Health Net: Operaciones de apelaciones y quejas de Medicare
      PO Box 10450
      Van Nuys, CA 91410-0450
    • Servicios de medicamentos recetados:
      Health Net: Operaciones de apelaciones y quejas de Medicare
      P.O. Box 10450
      Van Nuys, CA 91410-0450
    • Fax: 1-844-273-2671

Seleccione, a continuación, el formulario de apelación o queja correspondiente

Use este formulario cuando apele el rechazo de un servicio, una reclamación o un copago/beneficio de atención médica o de un medicamento recetado:

Formularios de redeterminación de cobertura de medicamentos

Use este formulario para expresar su insatisfacción con la atención o los servicios que ha recibido:


Procedimientos de apelación para los beneficios patrocinados por su  empleador

Existe un tipo especial de apelación que se aplica solo a los beneficios patrocinados por el empleador. Los beneficios patrocinados por el empleador son beneficios cubiertos que van más allá de los beneficios básicos cubiertos por Medicare o los beneficios de medicamentos de la Parte D.

Esta sección explica lo que puede hacer si tiene problemas para obtener beneficios patrocinados por el empleador que cree que deberíamos proporcionar.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión inicial sobre su atención o sobre el pago de su atención, puede solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión. Esto se llama "apelación." Puede presentar la apelación llamando al Departamento de Servicios para Afiliados de Health Net al 1-800-275-4737 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, o enviando información a:

Health Net: Operaciones de apelaciones y quejas de Medicare
PO Box 10450
Van Nuys, CA 91410-0450

Haremos lo siguiente:

  • Revisar su queja e informarle nuestra decisión por escrito en un plazo de 30 días a partir de la recepción de la apelación. Para las afecciones en las que exista una amenaza inmediata y grave para su salud, incluido el dolor intenso o la posibilidad de pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal importante, debemos notificarle el estado de su queja a más tardar tres días después de la recepción de la queja.
  • Informarle si necesitamos tiempo adicional para completar nuestra investigación.

Debe presentar su apelación ante Health Net dentro de los 365 días calendario después de que le notifiquemos la decisión inicial. Incluya toda la información de su tarjeta de identificación de Health Net y los detalles de la inquietud o el problema. Después de revisar su apelación, decidiremos si seguiremos con nuestra decisión original o si cambiaremos esta decisión y le proporcionaremos una parte o la totalidad de la atención o el pago que desea.

Revisión de su solicitud por parte de una Organización de Revisión Independiente

Si no está satisfecho con el resultado de su apelación anterior, puede solicitar que una organización de revisión independiente revise su caso. Esta organización revisará su solicitud y tomará una decisión sobre si debemos brindarle la atención o el pago que desea. Puede llamar al Departamento de Servicios para Afiliados de Health Net al 1-800-275-4737 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, para solicitar la revisión independiente, o enviar la solicitud a:

Health Net Attn: Medicare Appeals & Grievances Department
PO Box 10450
Van Nuys, CA 91410-0450

La revisión es realizada por un revisor médico independiente con la experiencia adecuada en el área de la medicina en cuestión, que no tiene conexión con nosotros. La organización de revisión independiente proporcionará su decisión en un plazo de 30 días después de recibir la solicitud de revisión y los documentos de respaldo. Si existe una amenaza inmediata y grave para su salud, se realizará una revisión acelerada dentro de las 72 horas, o antes si está indicado médicamente.

Arbitraje vinculante

Si continúa insatisfecho después de que se haya completado el proceso de revisión independiente mencionado anteriormente, puede iniciar un arbitraje vinculante según se describe en la sección "Avisos legales" de la Evidencia de cobertura. Por lo general, el arbitraje vinculante es el proceso final para resolver disputas relacionadas con los beneficios patrocinados por el empleador.

Last Updated: 12/05/2022