Autorización previa, terapia escalonada y límites de cantidad

Nuestro plan recibe la ayuda de médicos y farmacéuticos que crean herramientas para ayudarnos a brindarle cobertura de calidad. Algunos ejemplos incluyen:

• Autorización previa: es necesario que obtenga aprobación de nuestra parte antes de aceptar la cobertura de algunos medicamentos. Esto se conoce como autorización previa. Si no obtiene esta aprobación, es posible que tenga que pagar por el medicamento. Los medicamentos que requieren una autorización previa se indican con un "PA o PA-NS" en la lista de medicamentos (formulario).
• Terapia escalonada: En algunos casos, exigimos que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Este requisito de probar primero un medicamento diferente se llama “terapia escalonada”. Los medicamentos que requieren terapia escalonada se indican con una "ST" en la lista de medicamentos (formulario).
• Límites de cantidad: Para algunos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubrimos. Por ejemplo, un comprimido por día. Esta cantidad puede ser adicional a un suministro estándar de uno o tres meses. Los medicamentos que requieren límites de cantidad están indicados con las letras "QL" en la lista de medicamentos (formulario).
• Límites de edad: Algunos medicamentos requieren autorización previa si su edad no cumple con las recomendaciones clínicas, del fabricante o de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA).

Criterios de autorización previa (PA)

Actualizado el 1 de abril de 2024

• Prior Authorization Criteria – English (PDF)

Criterios de terapia escalonada

Actualizado el 15 de octubre de 2023

• Step Therapy Criteria – English (PDF)

Límites de cantidad

Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) para conocer los requisitos y límites de los medicamentos.

Puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura. Para conocer los tipos específicos de excepciones, consulte su Evidencia de cobertura.

Debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico. Usted o su médico puede solicitar una excepción rápida (acelerada) si su salud podría verse afectada por la espera. Su médico debe enviar una declaración de respaldo con el Formulario de determinación de cobertura. Si aceptamos su solicitud, debemos informarle nuestra decisión, a más tardar, en un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico.

Consulte la página Determinaciones y redeterminaciones de cobertura para obtener más información.

Si tiene preguntas sobre nuestra lista de medicamentos o si desea obtener la versión más reciente, comuníquese con Servicios para Afiliados. Estamos para ayudarte.