Determinaciones de cobertura y redeterminaciones para medicamentos

Una determinación de cobertura (excepción) es una decisión con respecto a si cubriremos un medicamento recetado para ti y la suma de dinero que deberás pagar por él, si corresponde. Si un medicamento no está cubierto, o si hay restricciones o límites impuestos sobre un medicamento, puedes solicitar una determinación de cobertura.

Nos puede pedir que cubramos:

• un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos (Formulario).
• un medicamento que requiere aprobación previa
• un medicamento a un nivel inferior de costos compartidos, siempre que el medicamento no sea de nivel especializado (Nivel 5)
• una cantidad o dosis mayor de un medicamento

Usted, su representante o su médico pueden presentar una solicitud de determinación de cobertura por fax, correo postal o teléfono. Debe incluir la declaración de su médico donde se explique por qué el medicamento es necesario para su afección. Debemos tomar una decisión y responder en un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico. Si rechazamos su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. En la carta de denegación se incluirá información sobre cómo presentar una apelación.

En general, aprobaremos tu solicitud solo si el medicamento alternativo se encuentra en nuestra lista de medicamentos o si un medicamento de un nivel inferior o con restricciones agregadas no trata tu condición con la misma eficiencia. La información de contacto aparece a continuación. También puede contactar a Servicios para Afiliados.

Los miembros pueden solicitar una determinación de cobertura a partir del 1 de enero de 2026. Cualquier solicitud enviada antes de esta fecha solo se evaluará para el año de beneficios actual.

Formulario de determinación de cobertura de medicamento

• Drug Coverage Determination Form – English (PDF)
• Formulario de determinación de cobertura de medicamento – Español (PDF)
• Formulario de determinación de cobertura de medicamento – Chino (PDF)

Puede solicitar una determinación de cobertura (excepción) de una de las maneras siguientes:

Por correo:

Health Net
Medicare Pharmacy Prior Authorization Department
P.O. Box 31397
Tampa, FL 33631-3397

Por FAX:

1-866-226-1093

Por teléfono:

Servicios para Afiliados

Decisiones de determinación de cobertura estándar y rápida

Si tú o tu médico creen que una espera de 72 horas para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente tu salud, puedes solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Esto aplica solo a solicitudes de medicamentos de la Parte D que todavía no recibió. Debemos tomar las decisiones aceleradas dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de tu médico. Si no recibimos la declaración justificativa de su médico para una solicitud acelerada, decidiremos si su caso amerita una decisión rápida.

Si aprobamos la excepción del medicamento, la aprobación será hasta el final del año de vigencia del plan. Para mantener la excepción en vigencia, debe permanecer inscrito en nuestro plan, su médico debe continuar recetándole el medicamento, y el medicamento debe ser seguro para tratar su condición.

Una vez que tomemos una decisión sobre la cobertura, le enviaremos una carta donde explicaremos nuestra decisión. La carta incluye información sobre cómo apelar una solicitud rechazada.

Reembolso de medicamentos recetados

Si necesitas solicitarnos que te reembolsemos por medicamentos recetados que pagaste de tu bolsillo:

1. completa el Formulario de reclamación para medicamentos recetados utilizando el enlace a continuación.
2. Si desea que otra persona complete este formulario en su nombre, incluya el Formulario de nombramiento de representante (Appointment of Representative, AOR) CMS-1696 junto con su Formulario de reclamación para medicamentos recetados. Este formulario se encuentra en el enlace a continuación y también puede encontrarse en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
3. Agregue la información que figura en la etiqueta de la receta en el formulario e incluya un comprobante de pago por cada reclamación que presente. Si no tiene el recibo o la información necesaria para completar el formulario, puede pedirle ayuda a su farmacia.
4. Envía los formularios completados y los recibos por correo postal a la dirección que aparece en el formulario. Debe enviarnos su solicitud de reembolso en un plazo de tres años desde la fecha en que recibió su medicamento.
5. También es conveniente hacer una copia de los formularios y recibos para sus registros.

• Prescription Drug Claim Form – English (PDF)
• Formulario de reclamación de medicamentos recetados – Español (PDF)
• Appointment of Representative (AOR Form) CMS-1696 – English (PDF)
• Formulario de designación de representante (formulario AOR) – CMS-1696 – Español (PDF)

Después de que recibamos tu solicitud, te enviaremos por correo nuestra decisión (determinación) con un cheque de reembolso (si corresponde), dentro de un plazo de 14 días.

Para obtener información específica sobre la cobertura de medicamentos, consulta tu Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) o comunícate con Servicios al Miembro.

Redeterminaciones (apelaciones)

Si rechazamos su solicitud de cobertura (o de pago) de un medicamento, usted, su médico o su representante puede solicitarnos una redeterminación (apelación). Tienes 65 días desde la fecha de nuestra carta de rechazo para solicitar una redeterminación. Puedes completar el Formulario de redeterminación, pero no estás obligado a utilizarlo. Puedes enviar el formulario (y otro tipo de solicitud escrita) por correo postal o fax a:

Health Net
Attn: Medicare Pharmacy Appeals
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383
Fax: 1-866-388-1766

Puedes solicitar una redeterminación acelerada (apelación) por teléfono llamando a Servicios al Miembro.

Si tú o tu médico consideran que esperar 7 días para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente tu salud o tu capacidad para recuperar la función máxima, puedes solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Si tu médico así lo indica, automáticamente te avisaremos nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas. Si no recibimos la documentación de respaldo de su médico para una apelación acelerada, decidiremos si su caso amerita una decisión rápida. Usted no puede solicitar una apelación acelerada si nos está pidiendo que le reembolsemos un medicamento que ya recibió.

Formularios de redeterminación de cobertura de medicamentos

• Request for Redetermination – English (PDF)
• Formulario de solicitud de redeterminación – Español (PDF)
• Formulario de solicitud de redeterminación – Chino (PDF)

Para obtener más información sobre tus determinaciones y redeterminaciones de cobertura, consulta tu Evidencia de cobertura (EOC).

Otros formularios

• Covered Diabetes Testing Supplies – English (PDF)

Para obtener más información sobre tus determinaciones y redeterminaciones de cobertura, consulta tu Evidencia de cobertura (EOC).