Autorización previa para servicios médicos y determinación de la organización
Autorización previa para servicios médicos
Una autorización previa es una decisión que toma el plan con respecto a determinados servicios médicos que requieren preaprobación antes de suministrar, programar o proveer el servicio de atención médica. Usted, su representante o su proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP) de la red, o el proveedor que le suministra o que tiene la intención de suministrarle servicios, puede presentar una solicitud de autorización previa. Este proceso también se conoce como solicitud de derivación. Una derivación significa que su PCP de la red debe autorizar el servicio antes de que usted pueda acudir al otro proveedor. Si no obtiene la derivación, es posible que Health Net no cubra el servicio.
No necesita derivaciones de su PCP de la red para recibir:
- atención de emergencia;
- atención de urgencia
- servicios de diálisis renal en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando el afiliado esté fuera del área de servicio del plan; ni
- servicios de un especialista en salud de la mujer.
- Además, si resulta elegible para recibir servicios de proveedores de atención de la salud indígena, puede acudir a ellos sin necesidad de una derivación.
Para ver los servicios que requieren autorización previa, consulte la Tabla de beneficios en la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC). Para ver la EOC de un plan, vaya a nuestra página Planes Medicare Advantage > Seleccione un tipo de plan > Busque el plan deseado > haga clic en "Ver detalles". Puede descargar la EOC para obtener más información.
Cuando se tome una decisión en relación con la solicitud de autorización previa o derivación, Health Net le comunicará con la mayor claridad posible información sobre cómo aplican los beneficios y servicios a su caso en particular. Una vez se haya tomado esta decisión inicial (lo que se conoce como “determinación de la organización”), le avisaremos si se aprobará el servicio solicitado o si se incurrirá en pagos.
La evaluación de la autorización previa y la determinación de la organización pueden se pueden hacer en un plazo estándar (por lo general, dentro de 14 días) o en un plazo "acelerado" (por lo general, dentro de 72 horas), según lo requieran sus necesidades médicas.
Usted, su proveedor o su representante nombrado puede solicitar una decisión acelerada si usted o su proveedor cree que el tiempo de espera de una decisión estándar puede ocasionar daños graves a su salud o a su capacidad de funcionamiento. Para solicitar una decisión acelerada, contacte al Servicio de Atención al Cliente.
Para solicitar una decisión estándar, usted, su médico o su representante nombrado puede presentar por escrito una solicitud de determinación de la organización. Si Health Net rechaza su solicitud de autorización previa (lo que se conoce como "determinación adversa de la organización"), usted tiene el derecho de apelar esta decisión.
Más información
Para obtener más información sobre determinaciones de cobertura y autorización previa, consulte las secciones correspondientes de la Evidencia de cobertura (EOC) de su plan mencionado a continuación o contacte al Servicio de Atención al Cliente.
| Nombre del plan | Sección de determinación de cobertura de la EOC |
|---|---|
| Todos los planes Health Net Healthy Heart (HMO), Health Net Seniority Plus Ruby (HMO), Health Net Ruby Select (HMO), Health Net Gold Select (HMO), Health Net Jade (HMO SNP), and Health Net Violet (PPO) |
Capítulo 9, Sección 5 |
| Todos los planes Health Net Seniority Plus Amber (HMO SNP) | Capítulo 9, Sección 6 |
| Health Net Green (HMO) | Capítulo 7, Sección 5 |
Nombramiento de un representante
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Autorización previa de farmacia
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Información de contacto
Health Net of California
Teléfono: 1-800-977-7282
Fax: 1-800-793-4473; 1-800-672-2135
Estado de autorización: 1-800-977-7282