Formulario de apelación o queja de Medi-Cal

Tipo de problema

* = Campo obligatorio

Información sobre el miembro

Ten en cuenta: Dinos cómo contactarte en caso de que tengamos preguntas sobre tu apelación o queja formal.

Detalles del problema

Incluye lo mejor que puedas todas las fechas relevantes, los nombres de las personas directamente involucradas, los números de teléfono donde hiciste contacto o las direcciones de las visitas, los montos facturados, cualquier información específica sobre el tipo de servicio/proveedor que intentas recibir, a cualquier otro detalle que creas que ayudará en la investigación o resolución de este asunto.

Terminally Ill Conference Request

Please let us know if you are requesting a conference

If you have received a denial for coverage and you have an incurable or irreversible condition that has a high probability of causing death within one year or less, for treatment, services or supplies deemed experimental as recommended by a Participating Plan Provider, you may request a conference. Please let us know below if you are requesting a conference. Upon receiving your request, within 30 calendar days, Health Net Community Solutions (Health Net) will provide you the opportunity to attend a conference. The conference is held within 5 business days, if your doctor, after consultation with the Health Net Chief Medical Officer or designee, determines that the effectiveness of the proposed treatment, services, alternate treatment, or supplies covered by the plan, would be materially reduced if not provided at the earliest possible date.

Un mensaje a los miembros del Programa Estatal de Salud, de parte del Departamento de Atención Médica Gestionada

El Departamento de Atención Médica Administrada de California se encarga de regular los planes de servicios de atención de salud. Si tienes una queja sobre tu plan de salud, primero debes llamar a tu plan de salud al 1-800-675-6110, TTY: 711 y emplear el proceso de queja de tu plan de salud antes de contactar al departamento. Utilizar este proceso de quejas no prohíbe ningún posible derecho o recurso legal que esté a tu disposición. Si necesitas ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que tu plan de salud no ha resuelto a tu satisfacción, o una queja que lleva más de 30 días sin resolver, puedes llamar al departamento para obtener ayuda. También podrías resultar elegible para una Revisión médica independiente (IMR). Si eres elegible para una IMR, el proceso de IMR te brindará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos de índole experimental o investigativa, y disputas sobre pagos por servicios médicos de emergencia o de atención de urgencia. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemas de audición y del habla. El sitio web del departamento, www.dmhc.ca.gov, ofrece formularios de reclamo, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.