CalAIM: Gestión de la salud de la población

Participación de Health Net en las evaluaciones de la salud comunitaria (CHA) y los planes de mejoramiento de la salud comunitaria (CHIP) de los condados

Condados de Health Net

Health Net tiene un contrato con el DHCS para proporcionar servicios de Medi-Cal en los siguientes condados de California. Mediante una colaboración significativa con las jurisdicciones de salud locales (LHJ), la asociación con otros socios de Medi-Cal Manage Care Plan y el compromiso con las CBO locales y las partes interesadas, Health Net participa activamente en los procesos de evaluación de la salud comunitaria (CHA) y el Plan de mejoramiento de la salud comunitaria (CHIP) en todos los condados en los que sirve. La participación en las CHA/los CHIP de Health Net incluye, entre otros, proporcionar financiación, intercambiar datos relevantes, unirse a comités de gobernanza locales de las CHA/los CHIP e involucrar/incluir a los miembros y proveedores de Health Net en eventos o actividades de CHA/CHIP que correspondan.

Los siguientes son enlaces a la información de las CHA/los CHIP para los condados en los que Health Net está contratado y participa en el proceso local:

Condado de Los Ángeles, ciudad de Long Beach y ciudad de Pasadena

Programa de manejo de la salud poblacional (PHM)

Como parte de la iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) y de conformidad con la ley estatal, el Departamento de Servicios de Atención de Salud (DHCS) está implementando un Programa de manejo de la salud poblacional (PHM). El programa PHM busca establecer un enfoque cohesivo y estatal para todas las poblaciones que reúna y amplíe muchas estrategias de salud de la población existentes. El manejo de la salud poblacional es un plan de acción integral y responsable para abordar las necesidades y preferencias de los miembros, y aprovechar sus fortalezas y resiliencia a lo largo de todo el proceso de atención. Este programa:

• desarrolla confianza e interactúa significativamente con los miembros;
• recopila, comparte y evalúa datos oportunos y precisos sobre las preferencias y necesidades de los miembros para identificar oportunidades eficientes y efectivas de intervención mediante procesos como la estratificación de riesgos en función de datos, análisis predictivos, identificación de brechas en la atención y procesos de evaluación estandarizados;
• aborda los factores contextuales que se relacionan con la salud pública y los servicios sociales;
• apoya a todos los miembros para que se mantengan saludables;
• proporciona administración de la atención para los miembros con mayor riesgo de obtener resultados deficientes;
• proporciona servicios de atención de transición para los miembros que se transfieren de un entorno o nivel de atención a otro; e
• identifica y mitiga los factores sociales de la salud para reducir las disparidades.

El lanzamiento del programa PHM es parte de un arco de cambio más amplio para mejorar los resultados de salud que se articula en la Estrategia integral de calidad (CQS) del DHCS (PDF), el cual hace énfasis en el impacto duradero de los esfuerzos por integrar la calidad y la equidad en la salud con la prevención. En virtud del programa PHM, los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal y sus redes y socios responden a las necesidades individuales de los miembros dentro de las comunidades a las que sirven siempre trabajando dentro de un marco común y un conjunto de expectativas. Si bien el programa PHM es un esfuerzo estatal que se articula con otros sistemas de prestación y servicios excluidos y requiere un compromiso y asociaciones significativos con los miembros y otras partes interesadas, los requisitos descritos en la Guía de políticas de PHM (PDF) se aplican específicamente a los MCP.

Evaluación de necesidades de la población (PNA) y estrategia del PHM

La evaluación de necesidades de la población (PNA) es el mecanismo que utilizan los MCP para identificar las necesidades prioritarias de sus comunidades y miembros locales y para identificar disparidades en la salud. En virtud del programa PHM, los MCP cumplen con su requisito de PNA al participar con seriedad en las evaluaciones de la salud comunitaria (CHA) y los Planes de mejoramiento de la salud comunitaria (CHIP) que llevan adelante las jurisdicciones de salud locales (LHJ). La visión del DHCS es que el proceso de PNA evolucione para ayudar a iniciar o fortalecer el compromiso entre los MCP, las LHJ y las partes interesadas de la comunidad a lo largo del tiempo, fomentando una comprensión más profunda de las necesidades sociales y de salud de los miembros y las comunidades en las que viven a través de asociaciones intersectoriales. Con el tiempo, esta colaboración mejorará la capacidad de los MCP para identificar necesidades y fortalezas dentro de las comunidades de los miembros, de modo que los MCP y sus socios comunitarios puedan reducir los enfoques aislados para la administración de la salud de la población y mejorar de manera más eficaz la vida de los miembros.

Requisitos de la evaluación de necesidades de la población (PNA)
(Actualizado en mayo de 2024)

La APL 23-021 (PDF), en vigencia el 1 de enero de 2023, estableció lo siguiente:

• Los MCP deben participar con seriedad en el ciclo actual o siguiente disponible de cada CHA/CHIP de las LHJ en las áreas de servicio donde opera cada MCP.
• Los MCP deben enviar al DHCS un nuevo “Entregable de estrategia PHM del DHCS” anual para actualizar al DHCS sobre el progreso de este compromiso y proporcionar otras actualizaciones sobre el programa PHM para orientar los esfuerzos de monitoreo del DHCS.
• Los MCP ya no están obligados a presentar un PNA anual y un plan de acción de PNA anual según los requisitos de la APL 19-011 (PDF), que se retiró.
• Los MCP siguen siendo responsables de satisfacer las necesidades culturales, lingüísticas y educación de la salud de los miembros, según se define en las regulaciones estatales y federales.

Los MCP debían utilizar el 2023 como el año de planificación inicial. En el otoño de 2023, todos los MCP principales tuvieron que reunirse con las LHJ en sus áreas de servicio para comenzar a planificar cómo participarían significativamente en la CHA/ el CHIP en el próximo ciclo y desarrollar metas compartidas y objetivos “SMART” alineados con los Bold Goals del DHCS. Los MCP debían presentar el entregable inicial de la estrategia de PHM del DHCS (PDF) como paso introductorio, para demostrar la participación inicial. Los MCP también estaban obligados a presentar al DHCS la Estrategia de PHM del NCQA que enviaron al NCQA. Los MCP también deben continuar cumpliendo con todos los requisitos del NCQA aplicables.

En 2024 y en adelante, los MCP deben continuar trabajando con las LHJ en las CHA/ los CHIP, siguiendo la orientación sobre aspectos específicos de ese trabajo conjunto como se establece a continuación. Dado que una fortaleza fundamental de las CHA/los CHIP de las LHJ es que son impulsados por las necesidades únicas de cada comunidad, los requisitos descritos a continuación proporcionan orientación general, pero están destinados a ser excesivamente prescriptivos. La intención es continuar apoyando estos procesos de evaluación impulsados a nivel local, no exigir un proceso estandarizado que todas las comunidades de California deban seguir.

Plazos

El DHCS y el CDPH están colaborando para crear un entorno normativo que respalde el trabajo conjunto eficaz y eficiente en CHA/CHIP entre las LHJ y los MCP. Por lo tanto, en consonancia con la próxima orientación del CDPH, los ciclos para el desarrollo de las CHA/los CHIP de las LHJ se estandarizarán en California a partir de 2028.

• Entre 2024 y 2027, las CHA/los CHIP de las LHJ permanecerán en gran medida en diferentes ciclos. Los MCP deberán trabajar con cada LHJ en su CHA/CHIP según la orientación a continuación. Se espera que algunas LHJ completen una CHA, otros un CHIP y otros un ciclo completo de CHA/CHIP dentro de este período de tres años.
• A partir de 2028, se espera que todas las LHJ estén en el mismo ciclo de tres años con la CHA de la LHJ que se completará en diciembre de 2028 y el CHIP que se completará antes del 30 de junio de 2029.

Requisitos de colaboración en jurisdicciones con diferentes acuerdos de contratación de MCP

Para iniciar o promover una colaboración significativa entre las LHJ y los MCP a nivel local, cada MCP principal debe participar en el proceso de los CHA/CHIP dirigido por cada LHJ, incluidas las tres LHJ de la ciudad, en su área de servicio. Por lo tanto, un MCP principal que trabaje en varias LHJ debe participar en múltiples CHA/CHIP. Los MCP principales deben garantizar que cualquier población cubierta por un MCP subcontratado esté incluida en su proceso de PNA; es decir, los MCP subcontratados no tienen que completar un proceso de PNA separado, pero deben estar incluidos en el proceso que su MCP principal tiene con la LHJ.

Cuando varios MCP principales operan en la misma área de servicio, los MCP deben colaborar entre sí y con la LHJ para fomentar un proceso de planificación unificado. Los MCP deben coordinar qué tipos de dotación de personal/financiación se proporcionarán y qué datos se compartirán, así como las comunicaciones con las LHJ.

Requisitos para que los MCP aporten recursos para apoyar los procesos de las CHA/los CHIP

Como parte de una participación significativa en las CHA/los CHIP de las LHJ, los MCP deben contribuir con recursos para apoyar las CHA/los CHIP de las LHJ en las áreas de servicio donde operan, en forma de financiación y/o dotación de personal, a partir del 1 de enero de 2025. Se recomienda encarecidamente a los MCP que aporten estos recursos de una manera que sea al menos acorde con la cantidad de miembros de Medi-Cal que atiende el MCP dentro de una LHJ determinada.

A partir del 1 de enero de 2024, los MCP deben trabajar con las LHJ para determinar qué combinación de financiación y/o dotación de personal contribuirá el MCP al proceso de las CHA/los CHIP de la LHJ. Consulta a continuación ejemplos de tipos de financiación y/o dotación de personal que los MCP pueden contribuir a las CHA/ los CHIP de las LHJ. A partir de 2024, los MCP deben describir sus decisiones sobre la contribución de recursos en su Hoja de trabajo de colaboración entre el MCP y la LHJ e informar al DHCS sobre sus decisiones respecto a la contribución a través de la presentación anual de entregable de estrategia de PHM del DHCS, como se describe en las secciones a continuación y de la forma y manera especificada por el DHCS.

• Financiación: La financiación del MCP a las LHJ para actividades relacionadas con las CHA/los CHIP puede ser para fines que incluyen, entre otros:
  • Apoyo administrativo
  • Administración de proyectos
  • Consultores que se especializan en brindar apoyo para las CHA/los CHIP (p. ej., recopilación y análisis de datos, comunicación con las partes interesadas y facilitación de reuniones, expertos en temas como el proceso MAPP, redacción de informes)
  • Gobernanza (reunir apoyo, etc.)
  • Infraestructura de datos (p. ej., herramientas de visualización de datos basadas en la web, tecnología para respaldar el intercambio y análisis de datos, y consultores/capacitación para analizar datos)
  • Compromiso comunitario (p. ej., incentivos/alimentos para la participación de la comunidad, fondos para el cuidado de niños y tarjetas de gasolina)
  • Comunicaciones (p. ej., financiación para medios/mensajes sobre la CHA, intercambio de historias de éxito y consultores)
  • Contratos con CBO
  • Estrategias de implementación (específicas del CHIP)
  • Sesiones de TA para las LHJ/el MCP.
• Dotación de personal: Los MCP pueden contribuir con la dotación de personal o el apoyo para la gestión de proyectos, el análisis de datos, las actividades de participación de las partes interesadas u otros asuntos administrativos. El personal o los consultores que contribuyen a estos proyectos deben tener formación relevante en salud pública, y experiencia técnica y en la materia en el área específica en la que la LHJ necesita asesoramiento (p. ej., si la LHJ necesita personal con conocimientos para comprender los datos de utilización de hospitales de salud materna, el MCP debe proveer un miembro del personal que tenga la pericia necesaria en salud materna y análisis de datos). Idealmente, el personal del MCP y/o los consultores que apoyan estos proyectos deben tener experiencia en la realización de evaluaciones de salud.
• Intersección con los requisitos de reinversión en la comunidad: La financiación del MCP y/o la contribución de personal a las CHA/los CHIP de la LHJ es un requisito separado y distinto de la reinversión en la comunidad, la cual exige que los MCP con ingresos netos positivos inviertan una parte de estos en las comunidades en las que operan. Sin embargo, los MCP tienen prohibido usar fondos de reinversión en la comunidad para actividades incluidas en el contrato del MCP o no cubiertas en el contrato del MCP, pero cubiertas por Medi-Cal; por lo tanto, no está permitido utilizar estos fondos para el desarrollo de los CHA o CHIP.

La APL 25-004 (PDF) describe los requisitos del MCP para la reinversión en la comunidad, incluida la especificación de que las actividades estén orientadas y alineadas con las CHA de las LHJ y que las LHJ estén incluidos en los procesos de planificación y toma de decisiones de reinversión en la comunidad de los MCP. El DHCS recomienda enfáticamente a los MCP que asignen fondos de reinversión en la comunidad a las actividades identificadas en el CHIP. Como parte de las presentaciones del Plan de reinversión en la comunidad ante el DHCS, los MCP deben presentar Declaración/Ratificación de los directores de Salud Pública de cada LHJ en las áreas de servicio de los MCP que indiquen que la estrategia de inversión es aceptable en términos generales para la LHJ y que se alinea con las necesidades comunitarias identificadas en las CHA/los CHIP.

Compromiso de las partes interesadas

Como se indicó anteriormente, las CHA/los CHIP de las LHJ en general involucran a una amplia gama de partes interesadas. Los MCP que trabajan en las CHA/los CHIP de la LHJ a lo largo del tiempo se beneficiarán de cultivar relaciones más sólidas no solo con las LHJ, sino también con otras partes interesadas de la comunidad que participan, las cuales representan diferentes grupos raciales/étnicos, CBO y varios sectores, incluidos: educación, vivienda y otros proveedores sociales y de salud en la comunidad.

A partir del 1 de enero de 2024, como parte de la participación significativa en el proceso de las CHA/los CHIP de la LHJ, se espera que los MCP:

• asistan a las reuniones clave sobre las CHA/los CHIP según lo soliciten las LHJ;
• sirvan en la estructura de gobernanza de las CHA/ los CHIP, incluidos los subcomités de CHA/CHIP, según lo soliciten las LHJ;

El personal del MCP que actúe como representante en estas reuniones debe tener formación en salud pública relevante, experiencia técnica y en la materia relevante y autoridad adecuada para tomar decisiones en el MCP a fin de poder tomar decisiones rápidamente u obtener las aprobaciones necesarias para que las acciones se implementen rápidamente.

Comités Asesores Comunitarios

Además, a partir del 1 de enero de 2024, los MCP deben involucrar a sus Comités Asesores Comunitarios (CAC) como parte de su participación en el proceso de las CHA/los CHIP de las LHJ. Específicamente:

• los MCP deben informar regularmente a sus CAC sobre su participación y hallazgos en las CHA/los CHIP de las LHJ.
• Los MCP deben obtener opiniones/asesoramiento de sus CAC sobre cómo utilizar los hallazgos de las CHA/los CHIP para influenciar las estrategias y los flujos de trabajo de los MCP relacionados con Bold Goals, el bienestar y la prevención, la equidad en la salud, la educación en salud y las necesidades culturales y lingüísticas.
• Con el tiempo, se alienta a los MCP a trabajar con las LHJ para emplear a los CAC de los MCP como recurso para la participación de las partes interesadas en las CHA/los CHIP de las LHJ (p. ej., responder preguntas de encuestas y participar en grupos focales, grupos de trabajo y comités de gobernanza).