Salud del comportamiento

En Health Net, nuestra filosofía clínica gira en torno a nuestro compromiso de proporcionar un acceso rápido a la atención adecuada. Apoyamos los esfuerzos de sus proveedores de salud conductual para ofrecer los mejores resultados posibles colaborando con ellos para identificar planes de tratamiento eficaces y siguiendo procesos de revisión, autorización y (si es necesario) modificación o denegación justos y coherentes.

Nota: Consulte siempre los documentos de su plan (en California, su Evidencia de Cobertura) para obtener una descripción detallada de los beneficios, incluida una descripción de los beneficios o servicios que están sujetos a estos procesos. No todos los planes requieren autorización previa o revisiones simultáneas para los mismos beneficios o en las mismas circunstancias.

Health Net proporciona cobertura para el tratamiento médicamente necesario de problemas de salud mental y trastornos por consumo de sustancias. Utilizamos pautas reconocidas a nivel nacional para revisar las historias clínicas y los planes de tratamiento propuestos para ver lo siguiente:

• El nivel de atención solicitado es adecuado en función de sus síntomas.
• El plan se basa en evidencia clínica y tiene una probabilidad razonable de proporcionar un resultado positivo.
• Se consideran los resultados a largo plazo.
• El tratamiento se indica para el entorno menos restrictivo posible.

Tras la revisión, en cualquier momento, la atención puede ser autorizada/aprobada, modificada o denegada. Utilizamos los siguientes métodos como parte de este proceso:

Revisión previa al servicio y autorización previa

No se requiere autorización previa para la mayoría de los servicios ambulatorios cubiertos, como visitas al consultorio con un terapeuta, psiquiatra u otro profesional de la salud conductual. MHN requiere autorización previa para algunos servicios. Cuando un servicio requiere autorización previa, MHN revisa el tratamiento propuesto antes de que reciba atención.

Los siguientes servicios requieren autorización previa:

• Pruebas psicológicas y neuropsicológicas realizadas por proveedores de la red MHN y proveedores fuera de la red (en determinadas circunstancias)
• Tratamiento hospitalario y residencial (tratamiento en un hospital u otro centro con estadía de una noche), excepto en caso de urgencia. (Si necesita tratamiento hospitalario de urgencia, usted o un miembro de su familia o su médico u hospital deben llamar a MHN en un plazo de 24 horas desde el ingreso. Nos aseguraremos de que sus beneficios estén vigentes y asignaremos un administrador de casos para ofrecer apoyo).
• Tratamiento en otros entornos que satisfagan sus necesidades médicas, por ejemplo, hospitalización parcial o paciente ambulatorio intensivo
• Terapia electroconvulsiva (Outpatient electroconvulsive therapy, ECT) ambulatoria o estimulación magnética transcraneal (transcranial magnetic stimulation, TMS); el proveedor o centro que proporcione el tratamiento debe ponerse en contacto con MHN para obtener una autorización previa
• Análisis conductual aplicado (Applied Behavioral Analysis, ABA) y planes e informes de tratamiento relacionados

Si tiene preguntas sobre si necesita o no una autorización previa, llame a servicios de salud conductual para afiliados antes de programar el tratamiento.

Revisión concurrente

Un gerente de atención de MHN revisará su atención de forma regular durante todo el tratamiento. Esto se denomina "revisión concurrente" y está diseñada para garantizar que los pacientes siempre reciban atención en el entorno más adecuado (menos restrictivo y más rentable).

Revisión posterior al servicio

Cuando MHN no pueda realizar una revisión previa al servicio o concurrente, por ejemplo, en caso de emergencia, revisaremos el tratamiento después de que haya ocurrido para determinar si los servicios fueron o no médicamente necesarios.

Modificaciones y denegaciones

Los servicios cubiertos se autorizarán (antes del servicio o simultáneamente) siempre que el tratamiento se realice de una manera clínicamente apropiada. Cuando creemos que un servicio solicitado no es médicamente necesario o que se debe reconsiderar un tratamiento propuesto, trabajamos con su proveedor para considerar alternativas. Colaboramos con su proveedor para resolver cualquier diferencia en el juicio clínico, y las decisiones se basan en lo que es mejor para usted, el paciente, teniendo en cuenta sus necesidades a largo plazo. Si no podemos aprobar servicios, le enviaremos una carta para explicar claramente el motivo de la modificación o denegación y recomendaremos alternativas.

Como miembro, siempre tiene derecho a apelar las decisiones de modificación y denegación.

Criterios de necesidad médica

MHN basa todas las decisiones en criterios establecidos por asociaciones profesionales sin fines de lucro (que se describen a continuación), criterios internos de Health Net y determinaciones de cobertura nacional (National Coverage Determinations, NCD) y determinaciones de cobertura local (Local Coverage Determinations, LCD) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), según corresponda.

MHN evalúa y adopta todos los criterios anualmente. Los directores médicos y revisores de MHN revisan cada caso según sus propios méritos y toman una decisión individualizada y multifactorial basada en el nivel adecuado de atención y criterios de tratamiento.

La información de este sitio web es solo un resumen de los procesos que Health Net utiliza para autorizar, modificar o denegar beneficios. Los detalles pueden variar según sus necesidades de tratamiento individuales y los beneficios específicos de su plan. Consulte los documentos de su plan (en California, su Evidencia de Cobertura) para obtener detalles.

Para obtener información y capacitación ofrecida por las asociaciones profesionales sin fines de lucro enumeradas anteriormente, visite los siguientes enlaces: (Tenga en cuenta que al hacer clic en el enlace a continuación, estará abandonando el sitio web de MHN)

Academia Estadounidense de Psiquiatría del Niño y el Adolescente: Sistema de Utilización del Nivel de Atención (LOCUS)/Sistema de Utilización del Nivel de Atención Infantil y Adolescente

• Acerca de los criterios: LOCUS – Asociación Estadounidense para Psiquiatría Comunitaria
• Sitio de capacitación: Bienvenido a LOCUS Online

Sociedad Estadounidense de Medicina para la Adicción (American Society of Addiction Medicine, ASAM)

• Acerca de los criterios de ASAM
• Criterios de ASAM para pacientes y familias (PDF)
• Sitio de capacitación de ASAM

Instrumento de intensidad del servicio infantil temprano (ECSII)

• Acerca de los criterios del ECSII
• Sitio de capacitación: Kits de herramientas educativas, lecturas y seminarios web

El Consejo de Proveedores de Servicios para el Autismo (Council of Autism Service Providers, CASP)

• Acerca de los criterios: Pautas para el trastorno del espectro autista: Consejo de Proveedores de Servicios para el Autismo
• Sitio de capacitación: Centro CEU CASP

_{¹ Entre los ejemplos de proveedores de salud mental no médicos se incluyen profesionales de asesoramiento, profesionales de abuso de sustancias y proveedores de servicios para el autismo calificados.}